Cerebrale veneuze sinustrombose

Anatomie

Bestand:Venen Hersenen.png

Epidemiologie

Trombose van het cerebrale veneuze systeem (cerebrale veneuze sinustrombose; CVST) is een zeldzame aandoening. De geschatte incidentie is ongeveer 3 per 1.00.000 per jaar. Mogelijk is de incidentie onderschat vanwege gemiste diagnoses en onderdiagnostiek in het verleden.CVST komt met name voor bij jong-volwassenen en kinderen (de geschatte incidentie bij kinderen is 7 per 1.000.000 per jaar), en vaker bij vrouwen dan bij mannen. Ongeveer driekwart van de patienten is vrouw. Onder kinderen en ouderen is er geen verschil in incidentie tussen mannen en vrouwen.

Risicofactoren

• Erfelijke stollingsstoornissen (proteine S deficientie, proteine C deficientie, antitrombine deficientie, factor V Leiden mutatie, protrombine G20210A genvariant).
• Verworven stollingsstoornissen (antifosfolipiden syndroom, hyperhomocysteinemie, hematologische aandoeningen [myeloproliferatieve aandoeningen, trombocytemie], maligniteiten, nefrotisch syndroom).
• Systemische inflammatoire aandoeningen (SLE, sarcoidose, vasculitis, Behcet)
• Zwangerschap (met name in het laatste trimester) en puerperium
• Gebruik van orale anticonceptie (dit is waarschijnlijk –deels- de verklaring voor de hogere incidentie van CVST in vrouwen).
• Lokaal trauma: hoofdtrauma, neurochirurgische ingrepen, catheter in v. jugularis.
• Ook een lumbaalpunctie geeft een verhoogd risico (waarschijnlijk door tractie op de corticale venen met deformatie van de veneuze wand, ten gevolge van verplaatsing van het brein naar caudaal door liquorhypotensie).
• Lokale infecties: otitis en mastoiditis kunnen worden gecompliceerd door trombose van de aangrenzende sinus sigmoideus en transversus. Sinus cavernosus trombose kan optreden als complicatie bij infectie van de paranasale sinussen (sinus ethmoidalis en sfenoidalis), orbita of gelaat.

In ongeveer 85% van de patienten met CVST wordt een directe oorzaak of een protrombotische risicofactor gevonden, bij 15% levert aanvullend onderzoek dus geen oorzaak of risicofactor op.

Klinische presentatie

• CVST begint doorgaans in de grote veneuze sinussen en kan vervolgens uitbreiden naar de corticale venen. In een minderheid van de gevallen is de trombose beperkt tot de corticale of diepere cerebrale venen.
• De klinische presentatie is zeer divers en is afhankelijk van de lokalisatie en grootte van de trombus.
• Het meest voorkomende (bij meer dan 90% van de patienten) maar minst specifieke symptoom bij CVST is hoofdpijn. Dit betreft doorgaans een in de loop van enkele dagen toenemende hoofdpijn, maar een acute presentatie (‘thunderclap headache’) komt ook voor. Dit is de reden dat men bij elke patiënt met acute hoofdpijn en een CT zonder subarachnoïdaal bloed ook aan CVST moet worden gedacht. Hoofdpijn op zich is natuurlijk niet voldoende reden voor diagnostiek naar CVST.
• Als alleen de grote sinussen of de vv jugulares getromboseerd zijn is het belangrijkste probleem verhoogde intracraniële druk, als gevolg van verminderde veneuze drainage en verminderde liquorresorptie. Verhoogde intracraniele druk leidt tot hoofdpijn, vaak met papiloedeem en soms dubbelzien ten gevolge van een n. abducensparese. Langdurige hoge druk met ernstig papiloedeem kan leiden tot visusverlies en zelfs (zeldzaam) blindheid. In de regel ontstaat bij intracraniele hypertensie door CVST geen hydrocephalus omdat er geen sprake is van een drukgradient tussen de subarachnoidale ruimte aan de basis van het brein en de ventrikels.
• Bij meer uitgebreide trombosering van meerdere sinussen of betrokkenheid van de corticale venen kunnen additionele symptomen optreden. Trombose van corticale venen met als gevolg veneuze obstructie kan leiden tot locaal cerebraal oedeem en uiteindelijk tot veneuze infarcering. Veneuze infarcten komen voor bij ongeveer de helft van alle CVST patienten, en kunnen leiden tot focale neurologische verschijnselen als hemiparese, afasie, of hemianopsie. In 30-40% van de veneuze infarcten treedt hermorragische transformatie op.

Het karakteristieke –maar in de praktijk zeldzame- beloop bij een CVST is het initieel optreden van unilaterale symptomen, binnen enkele dagen gevolgd door symptomen van de andere hemisfeer, ten gevolge van corticale lesies aan weerszijden van de sinus sagitalis superior. Gedragsstoornissen, amnesie, en mutisme worden soms gezien als gevolg van bilaterale thalamuslesies door trombose van het diepe veneuze systeem (sinus rectus en takken). Grote veneuze infarcten kunnen door compressie op diencephalon of hersenstam resulteren in een gedaald bewustzijn, inklemming, en uiteindelijk zelfs overlijden.

• Insulten, varierend van focale insulten tot een gegeneraliseerde status epilepticus, treden op bij 35-50% van alle CVST patienten.
• (Infectieuze) trombose van de sinus cavernosus geeft een beeld dat wordt gekenmerkt door hoofdpijn, koorts, en oogsymptomen (peri-orbitaal oedeem, proptosis, chemosis, en extrene ophthalmoplegie).

Diagnose

De diagnose wordt gesteld middels beeldvormend onderzoek van het cerebrale veneuze systeem. MRI gecombineerd met MR venografie (MRV). Dit onderzoek wordt momenteel beschouwd als de standaard voor het diagnosticeren van CVST, hoewel MRI/MRV nooit direct is vergeleken met de techniek die voorheen de gouden standaard was, cerebrale angiografie. De MRV toont afwezige flow in de betreffende sinus. Er kan twijfel zijn over een hypoplasie van één sinus transversus (een veelvoorkomende variant), dan is het al dan niet aantonen van een trombus middels MRI van belang.

In de praktijk wordt bij veel patienten met CVST in eerste instantie een andere diagnose overwogen (door de lage incidentie en dus lage a priori kans en de soms weinig specifieke symptomatologie) en wordt aanvankelijk een reguliere CT schedel verricht. Deze kan grillige (hemorrhagische) infarcten tonen, een hyperdense sinus, of na i.v. contrast een empty delta sign, maar de CT kan ook geheel zonder afwijkingen zijn. In sommige gevallen, met name bij presentatie met ‘thunderclap headache’ zal ook liquordiagnostiek worden verricht (uitsluiten SAB). Bij drukmeting wordt bij CVST in 71-83% van de gevallen een verhoogde openingsdruk gevonden. Een normale druk is dus voldoende om een CVST als oorzaak van een plotse hoofdpijn uit te sluiten. Omdat tegenwoordig bij patienten met acute hoofdpijn en een normale CT hersenen binnen 6 uur na aanvang van de klachten geen LP meer wordt gedaan, is het van belang aan de diagnose sinustrombose te denken, vooral bij risicogroepen. CT-Venografie (CTV) is vergelijkbaar met MRI/MRV wat betreft diagnostische accuratesse. Het voordeel van CTV is de gemakkelijke beschikbaarheid van het onderzoek en de snelheid van uitvoering. Daarnaast verandert bij CTV het aspect van de trombus niet in de tijd, zoals bij MRI, waardoor de interpretatie wordt vereenvoudigd. Voordeel van MRI is dat met bepaalde sequenties corticale venentrombose beter kan worden aangetoond (T2*w-GRE sequentie). Dit is vooral van belang bij geisoleerde corticale vene trombose. Alhoewel nog steeds in richtlijnen wordt geadviseerd om bij sterke klinische verdenking op CVST met een negatieve of dubieuze CTV of MRV een cerebrale angiografie te verrichten, komt dit in de praktijk bijna niet meer voor. Bij CVST toont de angiografie afwezige of verminderde vulling van de getromboseerde sinus of vene, daarnaast kunnen gedilateerde venen met kronkelend beloop (‘kurketrekker venen’) worden gezien als gevolg van toegenomen collaterale flow. D-dimeer bepaling heeft geen duidelijke plaats in de diagnostiek van CVST, alhoewel sommigen dit onderzoek gebruiken om sinustrombose uit sluiten en daarmee een CTV of MRV te besparen.

Aanvullende laboratorium-diagnostiek

Bij een aangetoonde CVST dient aanvullend onderzoek naar een onderliggende oorzaak of risicofactoren te worden verricht. Dit betreft onderzoek naar genetische protrombotische aandoeningen (bepaling van antitrombine, proteïne C en S, protrombine G20210A genvariant, factor V Leiden) en screening op verworven protrombotische aandoeningen, hematologische aandoeningen, systeemziekten en infecties (volledig bloedbeeld, Na, K, kreat, CRP, BSE, ANA, ANCA, ACE, anticardiolipine antilichamen, homocysteine. Bij afwijkende uitslagen overleggen met de hematoloog, internist, of immunoloog. Bij verdenking op regionale infecties consult KNO.

Behandeling

Patienten met CVST in de acute fase moeten intensief worden bewaakt, bij voorkeur op een stroke unit of –in geval van grote veneuze infarcten, ernstig verhoogde intracraniele druk en/of gedaald bewustzijn- high care of intensive care. Behandelbare onderliggende aandoeningen als infecties moeten uiteraard worden behandeld. Orale anticonceptie dient (blijvend) te worden gestaakt.

Internationaal wordt antistolling momenteel gezien als de aangewezen behandeling voor patienten met CVST, hoewel hier in het verleden wel discussie over is geweest, met name vanwege het risico op hemorragische transfromatie van veneuze infarcten.

Insulten worden behandeld met anti-epileptica. Profylactisch voorschrijven van anti-epileptica wordt door sommigen aanbevolen gezien de hoge frequente van insulten bij CVST, maar dit is niet evidence-based.

In zeldzame gevallen waarin grote veneuze infarcten leiden tot verplaasting van hersenstructuren (inklemming) met als gevolg snelle daling van het bewustzijn en uiteindelijk overlijden, kan chirurgische decompressie (hemicraniectomie) worden overwogen. Ook in een dergelijk geval kan overleg met een neurovasculair staflid en vervolgens een neurochirurg nuttig zijn.

Directe behandeling van intracraniele drukverhoging is in de acute fase niet noodzakelijk. Langdurig verhoogde intracraniele druk kan echter leiden tot permanente schade aan nervus opticus. Frequente controle van visus en fundus is dan ook aangewezen. Ontlastende lumbaalpuncties worden verricht bij bedreigde visus, tenzij er contra-indicaties zijn (cave ruimte-innemende lesies en antistollinggebruik). Bij onvoldoende effect hiervan kan worden gestart met acetazolamide (Diamox). Als frequent onlastende lumbaalpuncties nodig zijn kan neurochirurgische drainage (ventriculoperitoneale of lumboperitoneale drain) worden overwogen. Bij bedreigde visus kan ook fenestratie van de n opticus worden overwogen.