Eerstelijns Afspraken Vaccinaties bij Antistolgebruik

Bij personen met een aangeboren of verworven stoornis in de bloedstelping kunnen door intramusculaire injecties spierbloedingen ontstaan. Om deze reden moet bij hen de intramusculaire toedieningsweg van geïndiceerde vaccinaties bij voorkeur worden vermeden.

Bij gebruik van vitamine K antagonisten (cumarinederivaten) moet bovendien gelet worden op interacties met antibiotica en malaria-chemoprofylaxe.

Antistollingsmedicatie

Er zijn verschillende soorten groepen antistollingsmiddelen (anticoagulantia):

• Heparinegroep: waaronder heparine, laag-moleculair-gewicht heparinen (LMWH) zoals dalteparine en enoxaparine, laag-moleculair-gewicht heparinoïde (danaparoide), antitrombine III en pentasacchariden zoals fondaparinux en idraparinux.
• Cumarinederivaten: acenocoumarol en fenprocoumon (Marcoumar®).
• Trombocytenaggregatieremmers:
  • cyclo-oxygenaseremmers zoals acetylsalicylzuur en carbasalaatcalcium,
  • thienopyridinederivaten zoals clopidogrel
  • fosfodiesteraseremmers zoals dipyridamol.
• directe trombineremmers (argatroban, dabigatran)
• selectieve factor Xa remmers (rivaroxaban, apixaban)

Subcutane toediening vaccins bij stollingsstoornissen

Immunoglobulines en vaccins die normaal intramusculair worden gegeven, kunnen soms, bij wijze van uitzondering, subcutaan worden toegediend.

Problemen bij subcutane toediening

lokale reactie

De subcutane injectie van geadsorbeerde vaccins (bijvoorbeeld dTP) kan een heftige lokale reactie uitlokken, die soms met koorts gepaard gaat. Bij personen die één van de cumarinederivaten gebruiken of een stollingsstoornis hebben, worden deze vaccins soms toch subcutaan geïnjecteerd. De gevolgen van een spierbloeding na intramusculaire toediening zijn namelijk ernstiger dan de eventuele lokale en systemische reacties na subcutane injectie.

antistoftiter

De subcutane toediening van hepatitis B of rabiës vaccin leidt minder vaak tot beschermende antistoftiters dan intramusculaire toediening. Voor hepatitis A vaccin geldt dit in mindere mate ook.

Vaccinatie per stollingsstoornis

Bij vaccinatie met een vaccin dat in het algemeen intramusculair wordt toegediend, gelden in geval van een gestoorde stolling de volgende regels:

Vaccinatie bij hemofilie of de ziekte van Von Willebrand

Alle vaccins en immunoglobulines worden subcutaan toegediend. Na subcutane vaccinatie tegen hepatitis A, hepatitis B of rabiës moet de antistoftiter worden gecontroleerd. Intracutane toediening van rabiësvaccin dient alleen plaats te vinden in daarin ervaren centra.

Vaccinatie bij trombopathie en trombopenie

Overleg met de behandelend specialist als personen met een trombopathie of een trombopenie met een trombocytenaantal < 50 x109/l intramusculair moeten worden gevaccineerd.

Vaccinatie bij gebruik antistollingsmedicatie

Vaccinatie bij gebruik van middel uit de heparinegroep

Er is geen literatuur bekend met betrekking tot het toedienen van intramusculaire injecties tijdens gebruik van LMWH's in een therapeutische dosis. Het is aan te bevelen de richtlijn te volgen die voor de cumarinederivaten geldt. Overleg met de behandelend arts. Bij preventief gebruik van LMWH's (trombose), is er geen verhoogd risico op spierbloedingen bij intramusculaire toediening. Er zijn geen gegevens bekend over het risico van bloedingscomplicaties na intramusculaire injecties bij gebruik van de pentasacchariden. Vooralsnog is terughoudendheid geboden bij intramusculaire injecties. Alle vaccins en immunoglobulines worden subcutaan toegediend. Na subcutane vaccinatie tegen hepatitis A, hepatitis B of rabies moet de antistoftiter worden gecontroleerd. Intracutane toediening van het rabiesvaccin dient alleen plaats te vinden in daarin ervaren centra.

Vaccinatie bij gebruik van cumarinederivaten

Alle vaccins en immunoglobulines worden subcutaan toegediend. Na subcutane vaccinatie tegen hepatitis A, hepatitis B of rabies moet de antistoftiter worden gecontroleerd. Intracutane toediening van het rabiesvaccin dient alleen plaats te vinden in daarin ervaren centra.

Vaccinatie bij gebruik van trombocytenaggregatieremmers

Het gebruik van een enkel middel uit deze groep, dus alleen Ascal of Aspirine of alleen clopidogrel (PlavixR) of dipyridamol (PersantinR) is geen reden om de toedieningsweg van vaccins aan te passen. Bij gebruik van clopidogrel of dipyridamol naast een ander antistollingsmiddel (meestal een salicylaat zoals Ascal ) kan beter niet intramusculair gevaccineerd worden. Alle vaccins en immunoglobulines worden subcutaan toegediend. Na subcutane vaccinatie tegen hepatitis A, hepatitis B of rabies moet de antistoftiter worden gecontroleerd. Intracutane toediening van het rabiesvaccin dient alleen plaats te vinden in daarin ervaren centra.

Vaccinatie bij gebruik van overige anticoagulantia

Er zijn geen gegevens bekend over het risico van bloedingscomplicaties na intramusculaire injecties bij gebruik van deze middelen. Vooralsnog is terughoudendheid geboden bij intramusculaire injecties. Alle vaccins en immunoglobulines worden subcutaan toegediend. Na subcutane vaccinatie tegen hepatitis A, hepatitis B of rabies moet de antistoftiter worden gecontroleerd. Intracutane toediening van het rabiesvaccin dient alleen plaats te vinden in daarin ervaren centra.

Malaria

Het gelijktijdig gebruik van cumarinederivaten en middelen voor malariaprofylaxe kan leiden tot een versterkte werking van de antistollingsmedicijnen en dus een versterkte bloedingsneiging. Het niveau van de medische zorg op de plaats van bestemming is belangrijk voor reizigers die orale anticoagulantia gebruiken. Eventuele ontregelingen die op kunnen treden bij (de therapie van) malaria, moeten adequaat behandeld kunnen worden.

Vitamine K antagonisten (cumarines) en antibiotica

De meeste antibiotica versterken de antistollende werking van cumarines door interactie; in mindere mate spelen eliminatie van vitamine K-producerende darmflora en ziekteverschijnselen zoals koorts een rol. De toename van het risico op bloedingen verschilt nogal per antibioticum. Cotrimoxazol is om deze reden gecontra-indiceerd. Het risico op bloedingen wordt door de overige antibiotica doxycycline, amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur, ciprofloxacine en azitromycine drie- tot vijfvoudig verhoogd; alle zijn antibiotica die in de reizigersgeneeskunde veelvuldig worden voorgeschreven. De potentiële interactie met de antistollende werking van cumarines is overigens alleen van belang voor het geval dat antibiotica voor meer dan 1 dag moeten worden ingenomen; reizigers bij wie de diarree niet na één dag over is en dus hun antibioticakuur moeten afmaken, wordt geadviseerd de INR (antistollingsniveau) zo spoedig mogelijk, maar binnen 1 week, te controleren. Voor eendaagse antibioticakuren geldt dit niet.

Overzicht toedieningsweg vaccins bij stoornis in de bloedstelping

• Niet-medicamenteus-verworven stollingsstoornis, of gebruik van cumarinederivaat, of clopidogrel of dipyridamol, samen met ander antistollingsmiddel, of één van de nieuwere antistollingsmiddelen:
  • DTP: subcutaan
  • Hep. A subcutaan + titer
  • Hep. B subcutaan + titer
  • Rabiës subcutaan + titer
  • Overige subcutaan volgens protocol
• Trombopathie/trombopenie:
  • Overleg behandelend specialist
• Gebruik van 1) salicylaat, óf van alleen clopidogrel of dipyridamol
  • Normale toedieningsweg van vaccinatie aanhouden
• Gebruik laagmoleculairgewicht heparines:
  • Tijdens instellen orale anticoagulantia: overleg behandelaar
  • Bij gebruik in therapeutische dosis: zie cumarinederivaten
  • Bij gebruik in preventieve dosis: normale toedieningsweg van vaccinatie aanhouden

literatuur

Levi MM, Eerenberg E, Lowenberg E, Kamphuizen PW. Bleeding in patients using newanticoagulants or antiplatelet agents: risk factors and management. Neth J Med 2010;68:68-76

Penning-van Beest FJ, Koerselman J, Herings RM. Risk of major bleeding during concomitant use of antibiotic drugs and coumarin anticoagulants. J Thromb Haemost 2008;6:284-290.

Ringwald J, Strobel J, Eckstein R. Travel and oral anticoagulation. J Travel Med 2009;16:276-28 Zelis M, Zweegman S, van der Meer FJ, Kramer MH, Smulders YM. De interactie tussen antistollingsbehandeling met vitamine K antagonisten en behandeling met antibiotica: eenpraktische richtlijn. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:1042-46.

Casajuana J, Iglesias B, Fabregas M, et al. Safety of intramuscular influenza vaccine in patients receiving oral anticoagulation therapy: a single blinded multi-centre randomized controlled clinical trial. BMC Blood Disor 2008;8:1

Sørensen R, Hansen ML, Abildstrom SZ et al. Risk of bleeding in patients with acutemyocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet 2009;374:1967-1974