Eerstelijns Samenwerkingsafspraak Antistolling

Uit Stolling en Antistolling
Ga naar: navigatie, zoeken

Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Antistolling

Kernpunten

  • Het gebruik van antistollingsmiddelen geeft een verhoogd risico op bloedingen. In de praktijk is een bloeding vaak het gevolg van een combinatie van factoren, waarbij de verminderde stolling een belangrijke, maar niet de enige oorzaak is.
  • Het maken van werkafspraken over taken en verantwoordelijkheden alsmede over de kwaliteit en wijze van informatieverstrekking tussen huisarts, apotheker, trombosedienstarts en tandarts verlaagt het risico op vermijdbare complicaties.

Hoewel de specialist, die als behandelaar vaak een belangrijke rol heeft bij de antistollingsbehandeling, niet betrokken is bij de totstandkoming van deze ESA, kunnen de zorgverleners in de eerste lijn, waar relevant, ook met zorgverleners in de tweede lijn samenwerkingsafspraken maken.

Het behandelen en het begeleiden van patiënten die antistollingsmiddelen gebruiken, vereisen specifieke kennis en ervaring. De trombosedienstarts verzorgt een groot deel van de begeleiding van patiënten die cumarines, ook wel cumarinederivaten of vitamine Kantagonisten, gebruiken en is derhalve goed op de hoogte van de problematiek rondom antistollingsmiddelen. Huisartsen en tandartsen worden hiermee minder frequent geconfronteerd, waardoor de kans bestaat dat nieuwe inzichten worden gemist. Om die reden is een kennisdocument met achtergrondinformatie over antistollingsbehandeling opgenomen.


Knelpunten

  • De huisarts wordt soms laat op de hoogte gebracht van het starten van een cumarine door een andere voorschrijver.
  • Verschillende voorschrijvers kunnen antistollingsmiddelen of interacterende geneesmiddelen naast elkaar voorschrijven zonder dat zij zich hiervan bewust zijn.
  • Bij ingrepen is niet altijd duidelijk of aanpassing van de dosering van het antistollingsmiddel of het antistollingsniveau nodig is.
  • Als zorgverleners op afstand, bijvoorbeeld via internet, de patiënt bij de antistolling begeleiden, kunnen bij acute complicaties problemen optreden als medicatiegegevens niet beschikbaar zijn voor de zorgverleners in de acute zorg.

In de ESA Antistolling is een onderscheid gemaakt tussen de te maken afspraken bij de behandeling met cumarines enerzijds en behandeling met trombocytenaggregatieremmers (TAR) en laag-moleculairgewicht heparines (LMWH) anderzijds, omdat trombosedienstartsen met name bij cumarine-gebruik een rol spelen.


Bereikbaarheid van diverse zorgverleners

Het gebruik van antistollingsmiddelen gaat gepaard met een verhoogd risico op bloedingen. Dit kan acute complicaties opleveren en direct ingrijpen noodzakelijk maken. Om die reden is het belangrijk dat huisarts, apotheker, trombosedienstarts en tandarts bereikbaar zijn voor overleg en direct in de omgeving van de patiënt zorg kunnen verlenen.

De zorgverleners moeten weten op welk telefoonnummer zij elkaar of hun vervangers in noodsituaties dag en nacht kunnen bereiken. De tandarts moet tevens na een ingreep bij een patiënt die een antistollingsmiddel gebruikt, schriftelijke informatie meegeven waarin het telefoonnummer van de praktijk en de dienstdoende tandarts of van lokale spoedgevallendienst staat vermeld.

Patiënt start met een cumarine: taken en verantwoordelijkheden

Huisarts

  • Een patiënt begint op voorschrift van een specialist of van een huisarts met een startdosering cumarine. Indien de huisarts de voorschrijver is, is deze verantwoordelijk voor de schriftelijke aanmelding van de patiënt bij de trombosedienstarts. Hiervoor is een aanmeldingsformulier beschikbaar bij de trombosedienst en/of op de site van de trombosedienst waar de patiënt wordt aangemeld. De huisarts vult alle voor de antistollingsbehandeling relevante gegevens in die op het aanmeldingsformulier staan vermeld, inclusief de verwachte duur van de cumarinebehandeling.


Trombosedienstarts

  • De trombosedienstarts verifieert tijdens de eerste controle bij de patiënt de gegevens die staan vermeld op het aanmeldingsformulier en vult de gegevens in op het trombosedossier van de patiënt. Als het aanmeldingsformulier onvolledig is ingevuld, neemt de trombosedienstarts contact op met de aanvrager.
  • De trombosedienstarts verstrekt de patiënt bij het intakegesprek mondelinge en schriftelijke informatie over de behandeling, de werkwijze van de trombosedienst en de controle en verstrekking van doseerschema’s. Ook instrueert de trombosedienstarts de patiënt om bijzonderheden, zoals het optreden van bloedingen, het gebruik van andere geneesmiddelen inclusief vrij verkrijgbare medicijnen of voedingssupplementen, het optreden van intercurrente aandoeningen en voorgenomen ingrepen te melden aan de trombosedienstarts. De trombosedienstarts controleert regelmatig de INR, schrijft een doseerschema voor en adviseert patiënten en behandelaars over cumarinebehandeling gerelateerde vragen. Zo nodig controleert de trombosedienstarts bij tussentijdse gebeurtenissen extra en/of past het doseerschema aan.
  • De trombosedienstarts bewaakt de duur van de behandeling en overlegt hierover zo nodig met de voorschrijver.


Apotheker

  • De apotheker informeert de huisarts bij de eerste uitgifte van een cumarine als de huisarts niet de voorschrijver is. De apotheker zet in AIS(Apotheek Informatie Systeem) het gebruik van cumarine op continu ten behoeve van de medicatiebewaking. Als de stopdatum bekend is, wordt deze ingevoerd in het systeem.
  • De apotheker controleert op interacties van reeds bestaande medicatie met cumarines en neemt zo nodig contact op met de voorschrijver over vervanging door een ander geneesmiddel. Als de patiënt vanwege het gebruik van een NSAID een maagbeschermer nodig heeft, neemt de apotheker contact op met de voorschrijver.


Tandarts

  • De tandarts heeft niet altijd inzage in het medicatiedossier van de patiënt. Daarom vraagt een tandarts bij elke controle aan de patiënt naar het gebruik van een cumarine.


Afspraken huisarts, apotheker en trombosedienstarts

  • De huisarts, de apotheker en de trombosedienstarts spreken af welke informatie de huisarts en welke de apotheker aan de patiënt over cumarines geeft. Het betreft informatie over wat te doen bij vergeten van het cumarine, over het vaste innametijdstip in de avonduren, over interacties met andere geneesmiddelen, vrij verkrijgbare geneesmiddelen en voedingssupplementen en het belang dat de patiënt bij elk consult met een zorgverlener aangeeft dat hij een cumarine gebruikt.

Patiënt is ingesteld op een cumarine: taken en verantwoordelijkheden

Zie hiervoor het kennisdocument.


Huisarts

  • De huisarts gaat bij het voorschrijven van een nieuw geneesmiddel na of het geneesmiddel interacteert met het cumarine en overlegt zo nodig met de apotheker over een alternatief geneesmiddel.
  • De huisarts overweegt het voorschrijven van een maagbeschermer bij patiënten die tevens een NSAID (gaan) gebruiken.
  • Bij herhaalde bloedingen overlegt de huisarts met de trombosedienstarts en specialist over de voortzettingen het streefniveau van de antistollingsbehandeling en over mogelijke verklaringen zoals onderliggend lijden.
  • Als de trombosedienstarts een INR hoger dan 8.0 meet bij een patiënt, meldt de trombosedienstarts dit direct aan de huisarts of diens waarnemer. De huisarts draagt zorg voor een goede afhandeling, zoals het verwerken in het dossier en het doorgeven aan de huisartsenpost.
  • Bij een intramusculaire injectie is er een risico op het ontstaan van een invaliderend spierhematoom en dit wordt daarom beschouwd als een ingreep met een bloedingsrisico waarvoor de cumarinebehandeling kortdurend moet worden onderbroken dan wel het antistollingsniveau moet worden aangepast.
  • Alle vaccinaties kunnen (diep)subcutaan worden toegediend. De cumarinebehandeling hoeft dan niet te worden aangepast. Deze handelwijze is vastgelegd in een landelijke richtlijn. In sommige gevallen is daarna wel titercontrole aangewezen. Een aantal andere intramusculaire injecties, zoals vitamine B12, kan in veel gevallen ook (diep) subcutaan worden toegediend.
  • Als een intramusculaire injectie noodzakelijk is, dan wordt het bij een volume van minder dan of gelijk aan 1 ml en een recente INR (minder dan een week geleden) in het therapeutische niveau, veilig geacht om bij volwassenen intramusculair te injecteren in de bovenarm, mits goed wordt afgedrukt en er controle is op hematoomvorming. In andere situaties overlegt de huisarts minimaal 2 dagen van tevoren met de trombosedienstarts voor eventuele aanpassing van de dosering van het cumarine en of stollingsniveau. De trombosedienstarts controleert zo nodig of de INR in het therapeutische gebied ligt en de ingreep verantwoord kan plaatsvinden. Bij een spoedinjectie wordt in overleg met de trombosedienstarts een ad hoc beleid afgesproken.


Apotheker

  • De apotheker controleert vóór aflevering van nieuw voorgeschreven geneesmiddelen op interacties met cumarines en neemt zo nodig contact op met de voorschrijver over vervanging door een ander geneesmiddel. Als de patiënt, vanwege het gebruik van een NSAID in combinatie met andere factoren, een maagbeschermer nodig heeft, neemt de apotheker contact op met de voorschrijver.
  • Bij start, wijziging of staken van een interacterend geneesmiddel, op recept en vrij verkrijgbaar, informeert de apotheker de trombosedienstarts. Bij voorschrift van een gecontraïndiceerd geneesmiddel en ontbreken van een gelijkwaardig alternatief, neemt de apotheker contact op met de trombosedienstarts.
  • De apotheker licht de patiënt mondeling en schriftelijk in over de reden van informeren van de trombosedienstarts.
  • De apotheker levert voor coupering van een te hoge INR de eenmalig te gebruiken afgepaste hoeveelheid vitamine K zoals vermeld op het recept af en vertelt de patiënt dat het een eenmalige dosis is. Vanwege de urgentie bezorgt de apotheker zo nodig de vitamine K bij de patiënt thuis.


Trombosedienstarts

  • De trombosedienstarts bewaakt de duur van de cumarinebehandeling.
  • De trombosedienstarts verwerkt volgens een intern protocol de melding van de apotheker over een interacterend middel en doet de gewenste actie met betrekking tot doseerschema en controletermijn. Indien de patiënt niet bekend is bij de trombosedienstarts, meldt de trombosedienstarts dit terug aan de apotheker.
  • De trombosedienstarts verwerkt volgens een intern protocol de melding van de huisarts over een intercurrente aandoening of wijziging leefgedrag en voert de gewenste actie uit met betrekking tot doseerschema en controletermijn.
  • Bij melding van een complicatie aan de trombosedienstarts verwerkt de trombosedienstarts de melding van een bloeding of (verdenking op) trombose en voert de gewenste actie met betrekking tot een doseerschema en controletermijn door volgens een intern protocol.
  • Bij herhaalde bloedingen overlegt de trombosedienstarts met de huisarts en de behandelend specialist over de voortzetting en het streefniveau en over mogelijke oorzaken zoals onderliggend lijden.
  • De trombosedienstarts meldt een INR hoger dan 8.0 aan de patiënt en de gepleegde interventie aan de huisarts.
  • Voor coupering van een te hoge INR adviseert de trombosedienstarts zo nodig toediening van vitamine K.
  • De trombosedienstarts biedt patiënten met chronisch gebruik van antistolling de mogelijkheid van zelfmanagement aan en begeleidt de patiënt daarbij door middel van een opleiding en periodieke controles van de meet- en doseertechniek. De trombosedienstarts geeft aan de andere zorgverleners door of dit alleen meten of ook doseren betreft.
  • Bij ingrepen zorgt de trombosedienstarts voor de juiste instelling van de INR. De trombosedienstarts overlegt zo nodig met de behandelend arts of een overbruggingsbehandeling met LMWH of heparine gewenst is en kan een advies geven over het te volgen antistollingsbeleid na de ingreep. Bij een ingreep waarbij de antistolling niet wordt gecoupeerd, controleert de trombosedienstarts of de INR zich in het therapeutische gebied bevindt.


Tandarts

  • Bij het gebruik van een manibulair blok is er een verhoogd bloedingsrisico. De tandarts overweegt daarom het verdoven via infiltratie of ligamentaire anesthesie.
  • De tandarts schrijft bij voorkeur paracetamol voor als pijnstiller en is terughoudend met het voorschrijven van NSAID’s aan patiënten die een cumarine gebruiken. Zo nodig overlegt de tandarts met de apotheker.


Afspraken huisarts, trombosedienstarts, apotheker en/of tandarts

  • De huisarts en de trombosedienstarts maken afspraken over het melden van relevante veranderingen, zoals intercurrente aandoeningen, relevante veranderingen in het leefgedrag die van invloed kunnen zijn op de therapietrouw.
  • De huisarts en de trombosedienstarts overleggen met elkaar bij (vermoeden van) bezwarende sociale omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de therapietrouw van de cumarine-inname of wanneer extra hulp bij inname noodzakelijk is. Vanwege de wisselingen in de dosering van het cumarine, wordt opname van een cumarine in een medicijnrol (het zogenaamde baxteren) dringend afgeraden.
  • Wanneer een cumarine moet worden toegediend door een daartoe bevoegde thuiszorgmedewerker, kan een AWBZ-indicatie (persoonlijke verzorging, PV), voor toedienen van een cumarine door thuiszorgmedewerker worden aangevraagd door de (huis)arts, de thuiszorg of een mantelzorger.
  • De apothekers en trombosedienstartsen in de regio spreken af op welke wijze de apotheker de interacterende geneesmiddelen en wijziging in doseringen of staken van interacterende middelen aan de trombosedienstarts doorgeeft. De wijze van melding moet zodanig gebeuren dat ontvangst van het bericht kan worden geverifieerd.
  • De huisarts en de trombosedienstarts maken afspraken met de apotheker over het melden van het staken van een geneesmiddel bijvoorbeeld door een stopbericht.
  • In de regio spreken huisartsen, apothekers en trombosedienstartsen af wie verantwoordelijk is voor het voorschrijven van vitamine K en maken afspraken over de informatieoverdracht. In situaties waar de trombosedienstarts voorschrijft, meldt deze de afgifte van vitamine K aan de huisarts of diens waarnemer indien de vitamine K wordtgegeven in verband met een doorgeschoten INR of bloeding.
  • De huisarts en de trombosedienstarts maken afspraken over het melden en het te volgen beleid bij (verdenking op) een bloeding of trombose.
  • De huisarts en de trombosedienstarts spreken regionaal af op welke wijze en hoeveel tijd van tevoren de huisarts of de patiënt de voorgenomen ingreep meldt bij de trombosedienstarts. Bij verwijzing voor ingrepen die niet door de huisarts zelf worden uitgevoerd, licht de huisarts de collega-arts in over het cumarinegebruik van de patiënt.
  • De tandarts en de trombosedienstarts spreken regionaal af op welke wijze en hoeveel tijd van tevoren de tandarts of de patiënt de voorgenomen ingreep meldt bij de trombosedienstarts.
  • De huisarts en de trombosedienstarts spreken regionaal af over op welke wijze de patiënt, die antistolling gebruikt, wordt geïnformeerd bij grootschalige vaccinatiecampagnes, zoals bij de griepvaccinatie.
  • Voor tandheelkundige ingrepen met een laag bloedingsrisico, zoals een extractie van 1 tot 3 kiezen of mondhygiënische ingreep, geldt dat het bloedingsrisico laag is. De ingreep kan in principe zonder stoppen van de cumarinebehandeling plaatsvinden. Regionaal spreken de tandarts en de trombosedienstarts af op welke wijze en hoeveel tijd van te voren de tandarts of de patiënt de voorgenomen ingreep meldt bij de trombosedienstarts. De trombosedienstarts verifieert de aard van de ingreep en controleert of het antistollingsniveau in het therapeutische gebied ligt en de ingreep verantwoord kan plaatsvinden.
  • Om lokaal het bloedingsrisico te verlagen, kan de tandarts tranexaminezuur 5% mondspoeling voorschrijven. Deze mondspoeling wordt magistraal bereid en heeft een houdbaarheid van 2 weken. Tandarts en apotheker spreken met elkaar een termijn af voor een tijdige bestelling van deze mondspoeling.

Patiënt stopt met een cumarine: taken en verantwoordelijkheden

Trombosedienstarts

  • Bij enkele indicaties, waaronder behandeling van een eerste episode veneuze trombo-embolie, is een cumarine voor een beperkte tijdsperiode geïndiceerd. De trombosedienstarts bewaakt de behandelingsduur. Bij het verstrijken van de behandelingsperiode vraagt zo nodig de trombosedienstarts bij de eerste voorschrijver na of de cumarinebehandeling daadwerkelijk kan worden gestopt.


Afspraken huisarts, apotheker en trombosedienstartsen

  • Als de patiënt stopt, geeft de trombosedienstarts dit door aan de huisarts en de apotheker. De wijze waarop de trombosedienstarts het stoppen van een cumarine doorgeeft, spreken trombosedienstarts, huisarts en apotheker regionaal af. De huisarts en apotheker verwerken het stoppen van het cumarine in het patiëntendossier.
  • Van patiënten bij wie sprake is van een indicatie met een onbepaalde behandelingsduur, kunnen tijdens een medicatiebeoordeling bij polyfarmaciepatiënten het cumarine ook worden meegenomen.
  • De apothekers en trombosedienstarts in de regio spreken af op welke wijze de apotheker de TAR of een ander geneesmiddel dat de bloedingsneiging kan doen toenemen aan de trombosedienstarts wordt doorgegeven. De wijze van melding moet zodanig gebeuren dat ontvangst van het bericht kan worden geverifieerd.

Behandeling met een TAR of LMWH

TAR zijn trombocytenaggregatieremmers zoals salicylaten, clopidogrel, prasugrel en dipyridamol.

Patiënt start met een TAR of LMWH: taken en verantwoordelijkheden

  • De trombosedienstarts heeft alleen een rol bij een behandeling van een TAR als de patiënt ook een cumarine gebruikt.
  • Bij LMWH speelt de trombosedienstarts alleen een rol als de patiënt start met een cumarine en bij de controle als de patiënt van LMWH naar een cumarine overstapt of andersom bij bijvoorbeeld overbrugging.
  • De huisarts start veelal het salicylaat. De specialist start bijna altijd de clopidogrel of prasugrel en het wordt gecontinueerd door de huisarts. Het is de specialist die de machtiging via de apotheker aanvraagt en de duur van de behandeling bepaalt. De huisarts start alleen clopidogrel of prasugrel bij overgevoeligheid van de patiënt voor een salicylaat. Het is meestal de neuroloog en niet de huisarts die een behandeling met dipyridamol start.


Huisarts

  • Bij starten van een TAR of LMWH controleert de huisarts of de patiënt ook andere middelen, zoals een ander antistollingsmiddel, een SSRI, een NSAID of een corticosteroïd, gebruikt waardoor de kans op bloedingen toeneemt. Een combinatie van meerdere risicofactoren, zoals leeftijd en comorbiditeit die zorgen voor een toename van de bloedingsneiging, geven een hoger risico op een bloeding. Indien geïndiceerd, schrijft de huisarts een maagbeschermer voor.
  • Als een huisarts een cumarinebehandeling start, kan tegelijk kortdurend een LMWH noodzakelijk zijn. De huisarts start het LMWH en meldt dit aan de trombosedienstarts.


Apotheker

  • Bij een voorschrift van een TAR of LMWH bij een patiënt die al een ander antistollingsmiddel gebruikt, vraagt de apotheker bij de voorschrijver na of bewust voor de combinatie is gekozen.
  • Als de stopdatum van de TAR of LMWH bekend is, neemt de apotheker deze op in het AIS en geeft het door aan de huisarts. Als de stopdatum niet bekend is, vraagt de apotheker dit actief na bij de voorschrijver.
  • De apotheker attendeert de voorschrijver van de TAR als er geen maagbeschermer is voorgeschreven terwijl dit wel wenselijk is.
  • De apotheker geeft aan de trombosedienstarts door als de patiënt behalve een cumarine ook een TAR of een ander geneesmiddel dat de bloedstolling kan beïnvloeden, gebruikt.


Trombosedienstarts

  • Het is soms noodzakelijk de antistolling tijdelijk met een LMWH te combineren tot de patiënt goed is ingesteld op een cumarine. De trombosedienstarts schrijft in deze situatie het LMWH voor.
  • Bij een ingreep kan het noodzakelijk zijn de antistolling met een cumarine tijdelijk te overbruggen met LMWH. De trombosedienstarts bewaakt deze overbrugging.

Patiënt gebruikt een TAR of LMWH:taken en verantwoordelijkheden

Huisarts

  • De huisarts verifieert vooraf of een voor te schrijven geneesmiddel, zoals een NSAID, een ander antistollingsmiddel, een oraal corticosteroïd of een SSRI, interacteert met een TAR. Zo nodig overlegt de huisarts met de apotheker over een alternatief middel.
  • Bij (tijdelijk) staken van een interacterend middel geeft de huisarts dit, bij voorkeur met een stopbericht, door aan de apotheker.
  • Ingrepen in de huisartspraktijk, zoals oppervlakkige huidbehandeling (shaven, thermocauter), scherpe behandeling van de huid en onderliggend weefsel (excisie, abcesincisie), hebben in het algemeen een laag bloedingsrisico. Wanneer de patiënt een TAR gebruikt, wordt de medicatie in principe gecontinueerd. Bij twijfel over het bloedingsrisico neemt de huisarts contact op met de primaire behandelaar of indien hijzelf de primaire behandelaar is met een hematoloog. Bij uitvoering van een ingreep door een collega-arts meldt de huisarts het gebruik van antistollingsmiddelen aan de collega-arts.
  • De huisarts neemt contact op met de primaire behandelaar als de patiënt meerdere TAR en/of cumarine naast elkaar gebruikt.
  • Patiënten die één TAR gebruiken, kunnen intramusculair worden geïnjecteerd. Bij patiënten die twee (of meer) antistollingsmiddelen anders dan een cumarine gebruiken, weegt de huisarts het risico af op basis van de landelijke richtlijn van het LCR (Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering) of het verantwoord is intramusculair te injecteren. Zo nodig overlegt de huisarts met de primaire voorschrijver van het antistollingsmiddel.


Apotheker

  • De apotheker controleert of voorgeschreven geneesmiddelen interacteren met het middel dat de bloedstolling vermindert en overlegt zo nodig met de voorschrijver.


Tandarts

  • Tandartsen vragen bij elke controle aan de patiënt naar het gebruik van een TAR. In principe hebben ingrepen in de mond een laag bloedingsrisico en hoeft de TAR niet worden gestaakt. Bij gebruik van twee of meer antistollingsmiddelen overlegt de tandarts met de behandelaar die de behandeling heeft ingesteld. Tandartsen volgen bij injecties indien mogelijk het ACTA (Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam)-advies op en overwegen het verdoven via infiltratie of ligamentaire anestesie.
  • Bij patiënten die een TAR gebruiken schrijft de tandarts bij voorkeur paracetamol voor in plaats van een NSAID.

Patiënt stopt met een TAR of LMWH: taken en verantwoordelijkheden

Huisarts

  • De huisarts geeft, bij voorkeur met een stopbericht en reden, aan de apotheker door als een patiënt stopt met een TAR.


Apotheker

  • De apotheker verwerkt de stopdatum van het middel in zijn AIS.
  • Als na de stopdatum alsnog een recept wordt aangeboden, vraagt de apotheker bij de voorschrijver na of behandeling moet worden gecontinueerd.
  • Bij verstrijken van de machtigingsperiode van de clopidogrel of prasugrel vraagt de apotheker aan de voorschrijver, die de behandeling heeft gestart, na of de behandeling moet worden gecontinueerd en geeft dit door aan de huisarts.