Eerstelijns Samenwerkingsafspraak Antistolling Apotheker

Patiënt start met een cumarine

• De apotheker informeert de huisarts bij de eerste uitgifte van een cumarine als de huisarts niet de voorschrijver is. De apotheker zet in AIS (Apotheek Informatie Systeem) het gebruik van cumarine op continu ten behoeve van de medicatiebewaking. Als de stopdatum bekend is, wordt deze ingevoerd in het systeem.
• De apotheker controleert op interacties van reeds bestaande medicatie met cumarines en neemt zo nodig contact op met de voorschrijver over vervanging door en ander geneesmiddel. Als de patiënt vanwege het gebruik van een NSAID een maagbeschermer nodig heeft, neemt de apotheker contact op met de voorschrijver.

Afspraken huisarts, apotheker en trombosedienstarts

• De huisarts, de apotheker en de trombosedienstarts spreken af welke informatie de huisarts en welke de apotheker aan de patiënt over cumarines geeft. Het betreft informatie over wat te doen bij vergeten van het cumarine, over het vaste innametijdstip in de avonduren, over interacties met andere geneesmiddelen, vrij verkrijgbare geneesmiddelen en voedingssupplementen en het belang dat de patiënt bij elk consult met een zorgverlener aangeeft dat hij een cumarine gebruikt.

Patiënt is ingesteld op een cumarine

• De apotheker controleert vóór aflevering van nieuw voorgeschreven geneesmiddelen op interacties met cumarines en neemt zo nodig contact op met de voorschrijver over vervanging door een ander geneesmiddel. Als de patiënt, vanwege het gebruik van een NSAID in combinatie met andere factoren, een maagbeschermer nodig heeft, neemt de apotheker contact op met de voorschrijver.
• Bij start, wijziging of staken van een interacterend geneesmiddel, op recept en vrij verkrijgbare, informeert de apotheker de trombosedienstarts. Bij voorschrift van een gecontraïndiceerd geneesmiddel en ontbreken van een gelijkwaardig alternatief, neemt de apotheker contact op met de trombosedienstarts.
• De apotheker licht de patiënt mondeling en schriftelijk in over de reden van informeren van de trombosedienstarts.
• De apotheker levert voor coupering van een te hoge INR de eenmalig te gebruiken afgepaste hoeveelheid vitamine K zoals vermeld op het recept af en vertelt de patiënt dat het een eenmalige dosis is. Vanwege de urgentie bezorgt de apotheker zo nodig de vitamine K bij de patiënt thuis.

Afspraken apotheker en trombosedienst

• De apothekers en trombosedienstartsen in de regio spreken af op welke wijze de apotheker de interacterende geneesmiddelen en wijziging in doseringen of staken van interacterende middelen aan de trombosedienstarts doorgeeft. De wijze van melding moet zodanig gebeuren dat ontvangst van het bericht kan worden geverifieerd.

Afspraken huisarts, apotheker en trombosedienstarts

• De huisarts en de trombosedienstarts maken afspraken met de apotheker over het melden van het staken van een geneesmiddel bijvoorbeeld middels een stopbericht.
• In de regio spreken huisartsen, apothekers en trombosedienstartsen af wie verantwoordelijk is voor het voorschrijven van vitamine K en maken afspraken over de informatieoverdracht. In situaties waar de trombosedienstarts voorschrijft, meldt deze de afgifte van vitamine K aan de huisarts of diens waarnemer indien de vitamine K wordt gegeven in verband met een doorgeschoten INR of bloeding.

Afspraken tandarts en apotheker

• Om lokaal het bloedingsrisico te verlagen, kan de tandarts tranexaminezuur 5% mondspoeling voorschrijven. Deze mondspoeling is een magistrale bereiding. Daarom moet de tandarts tijdig de mondspoeling bestellen bij de apotheek. Tandarts en apotheker spreken met elkaar hiervoor een termijn af. De mondspoeling heeft een houdbaarheid van 2 weken.

Patiënt stopt met een cumarine

Afspraken huisarts, apotheker en trombosedienstartsen

Als de patiënt stopt, geeft de trombosedienstarts dit door aan de huisarts en de apotheker. De wijze waarop de trombosedienstarts het stoppen van een cumarine doorgeeft, spreken trombosedienstarts, huisarts en apotheker regionaal af. De huisarts en apotheker verwerken het stoppen van het cumarine in het patiëntendossier.

Afspraken huisarts en apotheker

• Van patiënten bij wie sprake is van een indicatie met een onbepaalde behandelingsduur, kunnen tijdens een medicatiebeoordeling bij polyfarmaciepatiënten het cumarine ook worden meegenomen.

Afspraken apotheker en trombosedienstarts

• De apothekers en trombosedienstarts in de regio spreken af op welke wijze de apotheker de TAR of een ander geneesmiddel dat de bloedingsneiging kan doen toenemen aan de trombosedienstarts wordt doorgegeven. De wijze van melding moet zodanig gebeuren dat ontvangst van het bericht kan worden geverifieerd.

Patiënt start met een TAR of LMWH

• Bij een voorschrift van een TAR of LMWH bij een patiënt die al een ander antistollingsmiddel gebruikt,vraagt de apotheker bij de voorschrijver na of bewust voor de combinatie is gekozen.
• Als de stopdatum van de TAR of LMWH bekend is, neemt de apotheker deze op in het AIS en geeft het door aan de huisarts. Als de stopdatum niet bekend is, vraagt de apotheker dit actief na aan de voorschrijver.
• De apotheker attendeert de voorschrijver van de TAR als er geen maagbeschermer is voorgeschreven terwijl dit wel wenselijk is.
• De apotheker geeft aan de trombosedienstarts door als de patiënt behalve een cumarine ook een TAR of een ander geneesmiddel dat de bloedstolling kan beïnvloeden gebruikt.

Patiënt gebruikt een TAR of LMWH

• De apotheker controleert of voorgeschreven geneesmiddelen interacteren met het middel dat de bloedstolling vermindert en overlegt zo nodig met de voorschrijver.

Patiënt stopt met een TAR of LMWH: taken en verantwoordelijkheden

• De apotheker verwerkt de stopdatum van het middel in zijn AIS.
• Als na de stopdatum alsnog een recept wordt aangeboden, vraagt de apotheker bij de voorschrijver na of behandeling moet worden gecontinueerd.
• Bij verstrijken van de machtigingsperiode van de clopidogrel of prasugrel vraagt de apotheker aan de voorschrijver, die de behandeling heeft gestart, na of de behandeling moet worden gecontinueerd en geeft dit door aan de huisarts.