INR

International normalized ratio (INR)

De INR is een Ratio. Bij mensen die geen VKA gebruiken is dde INR ca. 1,0. Het therapeutisch gebied ligt tussen de 2.0 en de 3.5 INR. Boven de 4.0 INR is er geen fysiologische stolling meer mogelijk.

Bepaling van de protrombinetijd (PT) en berekening van de international normalized ratio (INR).

In het laboratorium wordt de controle van het effect van de VKA’s uitgevoerd door het bepalen van de protrombinetijd (PT). In het buisje waarin het bloed tijdens bloedafname wordt opgevangen, bevindt zich Na-citraat. Dit Na-citraat vangt calcium weg waardoor het bloed onstolbaar wordt gemaakt. In het laboratorium wordt calcium weer toegevoegd en tegelijkertijd een tromboplastine (weefselfactor) waardoor het stollingsproces op gang komt. De PT is gevoelig voor veranderingen in de activiteit van de drie vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren II, VII en X en is ook gevoelig voor de activiteit van andere stollingsfactoren (factor V, fibrinogeen) en voor bepaalde remmers. Aangezien wordt aangenomen dat factor V, fibrinogeen en de remmers min of meer constant blijven in het bloed van patiënten, die met een VKA worden behandeld, zal een verandering van de PT voornamelijk worden bepaald door een verandering in de stollingsfactoren II, VII en X. Het bleek moeilijk te zijn om bij het gebruik van diverse tromboplastines de PT-bepaling te standaardiseren. Om die reden wordt de PT omgerekend naar de INR. De INR wordt als volgt berekend:

De MNPT (mean normal PT) wordt door het laboratorium zelf bepaald bij introductie van een nieuwe batch reagens met behulp van verse bloedmonsters van 20 gezonde vrijwilligers. De PT is van veel factoren afhankelijk zoals het gebruikte reagens, de meetmethode en het stollingsapparaat. De ISI (International Sensitivity Index) is een correctiefactor hiervoor. Alle uitslagen worden vergeleken met een WHO-standaard en als de uitslag hiervan afwijkt wordt gecorrigeerd door middel van de ISI. Als de locale meetmethode en het reagens identiek zouden zijn aan de WHO-standaard was de ISI 1,0. De INR die sinds 1983 in gebruik is, wordt internationaal toegepast en is in beginsel niet afhankelijk van reagens, apparatuur of methode. Het gebruik van de INR is een grote verbetering vergeleken met de PT. De laboratoriumbepaling is echter moeilijk te standaardiseren, er blijven verschillen tussen de onderlinge reagentia en meetsystemen bestaan al is er in het laatste decennium grote vooruitgang geboekt. Een probleem vormt de betrouwbaarheid van de uitslagen van hoge INR’s (> 4,5). De ISI wordt namelijk bepaald met plasma’s van patiënten waarvan de INR binnen de therapeutische range ligt.

Problemen met de INR

Er is een aantal factoren die een onjuiste INR kunnen veroorzaken:

• preanalytische factoren: onjuiste citraatconcentratie, onjuiste vulling van de bloedafnamebuis, te lage of te hoge hematocriet, hemolyse, temperatuur, en verschil in tijdsduur tussen bloedafname en bepaling. De Sectie Stolling van de SKML bespreekt de diverse onderwerpen in ‘Preanalytische voorschriften voor stollingsbepalingen’.
• analytische factoren: onvoldoende interne en externe kwaliteitscontrole, incorrecte bepaling van de MNPT en van de ISI, onvoldoende betrouwbare automatische of manuele techniek, ISI niet betrouwbaar bij INR > 4,5, onjuiste wijze van bewaren van het tromboplastine waardoor de ISI na de calibratie kan verlopen.
• effect van lupus anticoagulans op sommige tromboplastines.
• onbetrouwbaarheid van de INR in de eerste dagen na de start.

verband INR - stolactiviteit

INR	% Stolactiviteit
1,0	100
1,2	50
1,6	25
1,8	20
2,0	17
2,5	12
3,0	9
3,5	8
4,0	6
>4,0	<6