INR buiten de ranges-richtlijn

Uit Stolling en Antistolling
Ga naar: navigatie, zoeken

Vervolgdosering bij INR buiten de ranges

De INR-waarde wordt beïnvloed door een aantal factoren en kan hierdoor buiten, dat wil zeggen onder of boven de therapeutische range komen te liggen. Hierdoor neemt het risico op het ontstaan van een trombo-embolie of bloedingscomplicatie toe. Voor de VKA’s acenocoumarol en fenprocoumon zijn enkele onderzoeken bekend naar de handelwijze bij INR-waarden onder en boven de therapeutische ranges. Voor warfarine is een groter aantal onderzoeken uitgevoerd. De uitkomsten van deze onderzoeken zijn wellicht ook toepasbaar voor acenocoumarol vanwege het relatief kleine verschil in halfwaardetijd. Het grote verschil in halfwaardetijd met fenprocoumon heeft tot gevolg dat de resultaten niet toepasbaar zijn voor fenprocoumon.

De handelwijze bij een INR-waarde onder of boven de therapeutische range zal sterk samenhangen met de reden waarom een patiënt een afwijkende INR-waarde heeft. Instabiliteit kan worden veroorzaakt door o.a. therapieontrouw en wisselende intake van vitamine K. Daarnaast zijn intercurrente ziektes en interactie met andere geneesmiddelen oorzaken van INR-waarden buiten de therapeutische range. Het beleid bij afwijkende INR-waarden wordt mede bepaald door het type VKA, de hoogte van de INR-waarde, de therapeutische range, factoren die het risico op een bloedingscomplicatie en op een trombo-embolie verhogen, en daarmee samenhangend de snelheid waarmee de INR-waarde omhoog of omlaag moet worden gebracht.

De betrouwbaarheid van de uitslagen van de zeer hoge INR-waarden vormt een probleem. Bij diverse reagentia zijn de verschillen in ISI bij de hoge INR-waarden (> 4,5) groter dan bij INR-waarden in de therapeutische range.

Doseer richtlijn

Algemeen

  • Geadviseerd wordt om het doseringsritme niet bij iedere kleine afwijking van de INR-waarde aan te passen. Er kan dan een ’jojo effect’ ontstaan, hetgeen de stabiliteit van de instelling niet ten goede komt. Ligt bijvoorbeeld de INR eenmalig net onder of net boven het streefgebied bij een in het algemeen stabiele instelling, dan kan de dosering beter worden gehandhaafd als de volgende controle op kortere termijn wordt uitgevoerd.
  • Bij een eenmalige verandering van de dosering of bij het veranderen van het doseringsritme zal het een aantal dagen duren voordat de nieuwe INR-waarde wordt bereikt. Met name factor II heeft ongeveer 4 à 5 dagen nodig om het nieuwe evenwicht te bereiken. Dat wil zeggen dat een INR-controle na 2 à 3 dagen nog niet de werkelijke situatie weergeeft. Het kan soms echter nuttig zijn om na enkele dagen al te controleren, bijvoorbeeld bij zeer hoge INR-waarden.
  • Het effect van een doseringsverandering zal bij acenocoumarol eerder worden gezien dan bij fenprocoumon. Hiermee moet rekening worden gehouden als de INR-controle na enkele dagen wordt uitgevoerd.
  • Bij het veranderen van het doseringsritme is het advies te beginnen met de hoogste dosering behorende bij dat ritme als de INR omhoog moet worden gebracht en met de laagste als de INR omlaag moet.
  • Bij hoge en zeer hoge INR-waarden zal toediening van vitamine K de INR snel omlaag brengen, sneller dan wanneer alleen wordt gestopt. Zie verder hieronder bij acenocoumarol en fenprocoumon.
  • Bij een hoge en zeer hoge INR die onvoldoende daalt na het geven van vitamine K per os, moet aan een resorptiestoornis of aan een ernstige leverfunctiestoornis worden gedacht.
  • In de klinische setting kan vitamine K ook intraveneus worden toegediend.
  • Bij zeer afwijkende INR-waarden en zeker bij herhaling ervan zal altijd bij de patiënt (of mantelzorger of huisarts/ behandelend arts) naar de oorzaak ervan moeten worden gevraagd.
  • Bij gebrek aan therapietrouw is het advies om de dosis niet te verhogen boven de dosis waarmee in het verleden een stabiele instelling werd bereikt, indien bekend, omdat anders het gevaar bestaat dat de INR te hoog wordt als de voorgeschreven hogere dosis wel wordt ingenomen.
  • De controletermijnen, zijn maximum controletermijnen. Bij bijzonderheden is een kortere controletermijn noodzakelijk.
  • De trombosediensten hebben in een landelijke afspraak vastgelegd dat een INR-waarde > 8,0 op de dag van de bepaling wordt doorgegeven aan de huisarts van de patiënt. Dit wordt gedaan voor het geval er een bloeding ontstaat.


Handelwijze bij INR-waarden onder de therapeutische ranges

Acenocoumarol heeft een korte halfwaardetijd, 8-14 uur. Daardoor zal de INR-waarde snel dalen na het stoppen van acenocoumarol. Fenprocoumon heeft een lange halfwaardetijd, 120-200 uur. Daardoor zal de INR-waarde niet snel dalen na het stoppen van fenprocoumon. Warfarine heeft een halfwaardetijd tussen 38-42 uur. Daardoor zal de INR-waarde betrekkelijk snel dalen na het stoppen van warfarine.

  • Als de dosering acenocoumarol of fenprocoumon vergeten is en dit wordt nog dezelfde avond opgemerkt, kan van beide medicijnen de dosering alsnog worden ingenomen.
  • Als de dosering acenocoumarol is vergeten en dat wordt pas de volgende dag opgemerkt,kan de trombosedienst adviseren de voorgeschreven dagdosis of anderhalf keer de voorgeschreven dagdosis in te nemen. In het geval dat fenprocoumon is vergeten is het niet noodzakelijk een hogere dagdosis te laten innemen, dus de voorgeschreven dagdosis kan worden ingenomen


INR onder de therapeutische range en het risico op trombo-embolie

  • Bij een eenmalige INR ≤ 0.5 beneden de therapeutische range is het over het algemeen niet nodig om te overbruggen met LMWH.
  • Voor patiënten met de indicatie veneuze trombose is het vooral in het begin van de behandeling, met name de eerste 90 dagen na het ontstaan van de trombose, van belang dat de INR binnen de therapeutische range ligt. Overbruggen

met LMWH is in bovenstaande situatie daarom mogelijk wel geindiceerd.

  • Voor patiënten in een chronische fase van behandeling voor veneuze trombose zijn de risico’s minder groot.
  • Voor patiënten in een hoog risicogroep (mechanische hartklep, AF met CHADS2 ≥3) waarbij er gedurende langere tijd (16.5 ± 9 dagen) sprake is van een INR 0.5 tot 1.0 punt lager dan de ondergrens van de therapeutische range (<0.67 gemiddeld) was het trombose risico niet ernstig verhoogd.

De 4 C-handelwijze dient te worden gevolgd alvorens overbrugging met LMWH te initiëren. 1. controletermijn verkorten 2. compliantie checken 3. co-morbiditeit controleren 4. collegiaal overleg plegen met de voorschrijver