Indicatiestelling

Cardiale indicaties

Stabiel coronairlijden

conservatief	monotherapie ASA levenslang
bare metal stent	ASA levenslang + 1 maand clopidogrel
drug eluting stent	ASA levenslang + 6-12 maanden clopidogrel
PCI zonder stent	ASA levenslang + 1 maand clopidogrel
CABG	monotherapie ASA levenslang
CABG	indien onbeschermde stent: clopidogrel voor duur stent

Acuut coronair syndroom

conservatief	monotherapie ASA levenslang + 12 maanden P2Y12 remming
bare metal stent	ASA levenslang + 12 maanden P2Y12 remming
drug eluting stent	ASA levenslang + 12 maanden P2Y12 remming
PCI zonder stent	ASA levenslang + 12 maanden P2Y12 remming
CABG	monotherapie ASA levenslang
CABG	indien onbeschermde stent: clopidogrel voor duur stent

Neurologische indicaties

TIA/ herseninfarct

• 1e keus start clopidogrel 1 dd 300 mg eenmalig en nadien 1dd 75mg; na intraveneuze thrombolyse start clopidogrel na 24uur
• 2e keus: indien bijwerkingen clopidogrel, ASA 1 dd 80 mg + dipyridamol retard 1 dd 200mg, gedurende 7 dagen, daarna 2 dd 200 mg
• 3e keus ASA monotherapie.
• Duur in principe levenslang, behalve bij:
  • Dissectie, stoppen na 6 maanden behalve als er sprake is van veel atherosclerose)
  • Young stroke (TIA/ herseninfarct 18-50 jaar oud) zonder conventionele cardiovasculaire risicofactoren of dissectie , stoppen na 2-3 jaar.
• Als er sprake is van atriumfibrilleren en TIA/herseninfarct: voorkeur voor NOAC boven vitamine K antagonist (mits voldaan aan voorwaarden (zie lokale richtlijn NOAC).
• Als er sprake is van hemodynamisch significante stenose carotis aan de symptomatische zijde: indicatie voor TAR conform eerder beschreven. Carotis endarteriectomie (CEA) wordt onder monotherapie TAR verricht.
• Als er sprake is van AF en hemodynamisch significante carotis stenose aan de symptomatische zijde; bridgen met clopidogrel tot aan CEA, daarna voorkeur voor NOAC boven vitamine K antagonist en geen TAR.
• In het zeldzame geval van carotis stentplaatsing (CAS) (ipv CEA), is er plaats voor een vitamine K antagonist in combinatie met trombocytenaggregatieremming .
• Indien er sprake is van een TIA/herseninfarct bij een patient die reeds ASA gebruikt (vanwege andere indicatie) wordt de ASA omgezet in clopidogrel of wordt dipyridamol toegevoegd.
• (Recidief) herseninfarct onder clopidogrel of ASA/dipyridamol: clopidogrel 1 dd 75 mg en ASA 1 dd 80 mg. Na 3 weken monotherapie clopidogrel

Perifeer Arterieel Vaatlijden (PAV)

TAR in combinatie met CVRM richtlijnen

• 1e keus: Acetylsalicylzuur 1dd80mg
• Clopidogrel (75 mg) is voor patiënten met PAV, die dit vanwege een coronair stent of vanwege een recente TIA/CVA gebruiken, niet gecontraïndiceerd. Wel dient dan in principe niet ook Ascal te worden voorgeschreven, maar bij voorkeur Clopidogrel monotherapie. Bij het vervallen van de cardiale of neurologische indicatie kan ook worden teruggevallen op Ascal monotherapie.
• Indiceer clopidogrel monotherapie ipv ASA indien er sprake is van gecompliceerd perifeer vaatlijden met (dreigende) re-occlusie van stent of bypass of bij patiënten met slechte crurale uitstroom.
• Indiceer vitamine K antagonisten na behandeling van met reinterventie/trombolyse verkregen secundaire patency. (voor een periode van 3 mnd na de arteriële trombose, daarna switch naar TAR: ASA en bij contra indicatie hiervoor of een van bovenstaande indicaties clopidogrel)

Carotis-endarteriëctomie

Clopidogrel starten voor carotis-endarteriëctomie en daarna levenslang handhaven.

Centrale vaatreconstructies

Alle centrale (endovasculaire- en conventionele-) vaatreconstructies krijgen carbasalaatcalcium of acetylsalicylzuur (3 maanden tot 1 jaar. In de praktijk krijgen patiënten in het kader van de secundaire preventie atherosclerose deze TAR levenslang). In andere gevallen overleggen met interventieradioloog.

Perifere bypass met ePTFE/polyester en REA-procedure (incl. endolining)

• bij synthetisch materiaal: ASA, in principe levenslang.
• Perifere bypass van autologe vene: vitamine K antagonist gedurende 2 jaar. Daarna kan patiënt omgezet worden op TAR: ASA en bij contra indicatie hiervoor of een van bovenstaande indicaties clopidogrel)

PTA/Stentplaatsing

• Bij indicatie tot PTA/stentplaatsing carbasalaat calcium of acetylsalicylzuur levenslang

TAR bij patiënten met trombocytopenie

Trombocytopenie stabiel

geen daling of stijging te verwachten in nabije toekomst (bijv. levercirrhose)

• Bloedplaatjes ≥ 100 x 109/L: indicatie stelling zoals gebruikelijk.
• Bloedplaatjes 50-100 x109/L, indicatie BMS en CABG zoals gebruikelijk, bij voorkeur BMS of stent met minimale duur DAPT.
• Bloedplaatjes <50 x 109/L, behandeling indien mogelijk conservatief, PCI zonder stent plaatsing, BMS of stent met minimale duur DAPT alleen indien bloedplaatjes > 30 x 109/L en strikt cardiologische indicatie.

Trombocytopenie waarbij stijging te verwachten is op basis van hematologische diagnose

immuun trombocytopenie, vitamine deficiëntie

• Bloedplaatjes ≥ 100 x 109/L: indicatiestelling zoals gebruikelijk.
• Bloedplaatjes < 100 x 109/L: hematologische work-up en indicatiestelling op basis van hematologische diagnose en urgentie cardiale interventie (overleg hematoloog).

Trombocytopenie en mogelijke daling

MDS

• ≥ 100 x 109/L: gebruikelijk beleid
• 80-100 x 109/L: indicatie BMS en CABG zoals gebruikelijk, indien indicatie DES is meer precieze hematologische prognose op korte termijn wenselijk en wordt beleid vastgesteld in overleg hematoloog en cardioloog waarbij bij voorkeur stent met minimale duur DAPT.
• < 80 x 109/L: hematologische diagnostiek en beoordelen therapeutische mogelijkheden en prognose over beloop toekomst. Afhankelijk hiervan beleid. Indien trombo’s < 50 x 109/L bij voorkeur BMS of stent met minimale duur DAPT

Trombocytopenie en overige indicaties voor een TAR

• In principe geen DAPT indien bloedplaatjes < 50 x 109/L, of TAR monotherapie indien bloedplaatjes < 20 x 10 9 /L.
• Indien absolute indicatie en herstel bloedplaatjes te verwachten spontaan of door actief therapeutisch beleid overweeg ASA monotherapie i.c.m. profylactische bloedplaatjestransfusie indien bloedplaatjes < 20 x 109/L.

Kortdurende trombocytopenie t.g.v. chemotherapie bij TAR monotherapie of DAPT

• Bij DAPT beleid in overleg voorschrijvend specialist/consulent.
• Bij TAR monotherapie, indien indicatie primaire preventie: TAR staken bij bloedplaatjes < 100 x 109/L. In overige situaties beleid i.o. voorschrijvend specialist/consulentBij TAR monotherapie, indien indicatie primaire preventie: TAR staken bij bloedplaatjes < 100 x 109/L. In overige situaties beleid i.o. voorschrijvend specialist/consulent