Kennisdocument Antistolling

Antistollingsmiddelen, ook wel antithrombotica genoemd, zijn geneesmiddelen die de stolling van het bloed remmen. Inherent aan het gebruik van deze geneesmiddelen is een verhoging van het bloedingsrisico. Bij een onvoldoende antistollingsniveau of bij tijdelijk onderbreken van de behandeling, is juist een verhoogd risico op een (recidief) trombose aanwezig. Vanwege deze (bij)werkingen en de gevolgen van een ernstige bloeding of (recidief) trombose, is kennis van de kenmerken van de antistollingsmedicatie, interacties met andere geneesmiddelen, invloed van leefomstandigheden en leefstijl en risicofactoren voor het optreden van bloedingen noodzakelijk.

Eigenschappen antithrombotica

Antithrombotica worden onderverdeeld in anticoagulantia, trombocytenaggregatieremmers (TAR), thrombolytica en overige antithrombotica. De anticoagulantia kunnen weer worden onderverdeeld in cumarines, heparines inclusief de laag-moleculairgewicht heparines (LMWH), directe trombineremmers en overige anticoagulantia. De verschillende antistollingsmiddelen hebben elk hun eigen aangrijpingspunt in de stollingscascade. De indicatie bepaalt welk antithromboticum wordt gebruikt. In de eerste lijn worden met name cumarines, LMWH en bepaalde TAR, zoals salicylaten, clopidogrel en dipyridamol gebruikt.

Effectiviteit bepaling van cumarines

De effectiviteit van cumarines wordt gemeten door middel van de bepaling van de protrombinetijd (PT). De International Normalised Ratio (INR) is een gestandaardiseerde weergave van de verlenging van de PT en geeft de mate van antistolling door cumarinebehandeling weer.

Couperen van bloedingen

Bij een ernstige bloeding, acute ingreep of een te hoog antistollingsniveau kan bij cumarines de antistollingsintensiteit worden verminderd door het toedienen van vitamine K. Vitamine K gaat de werking van cumarines tegen door middel van het stimuleren van de aanmaak van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren. Het duurt echter een aantal uren voordat deze stollingsfactoren weer in voldoende mate aanwezig zijn. Het effect is na 3-6 uur waarneembaar, na 24 uur is het effect maximaal. De vitamine-K-dosis is afhankelijk van de hoogte van de INR, het beoogde resultaat (INR volledig couperentot een INR kleiner dan 1,5 of bijsturen tot het therapeutische niveau) en het soort cumarine. Bij acenocoumarol volstaat in de regel 1-5 mg vitamine K eenmalig oraal. Vanwege de lange halfwaardetijd van fenprocoumon wordt bij fenprocoumon eerder vitamine K gegeven dan bij acenocoumarol. Soms is bij fenprocoumon zelfs een tweede dosis vitamine K nodig. Wanneer het bij een ernstige bloeding of spoedingreep noodzakelijk is om acuut het cumarine-effect te couperen, wordt intraveneus protrombine complex gegeven. Dit vindt plaats in de klinische omgeving.

Bij bloedingen tijdens het gebruik van de andere antistollingsmedicatie vindt meestal symptomatische behandeling plaats. In geval van ernstige bloedingen tijdens TAR-gebruik, waarbij acuut ingrijpen noodzakelijk is, is transfusie met trombocyten of desmopressine (DDAVP (1-deamino-8-D-arginine vasopressine)) aangewezen. Dit vindt plaats in een klinische omgeving.

Voor de nieuwe anticoagulantia, de directe trombineremmer dabigatran en factor-Xa-remmer rivaroxaban zijn geen antidota beschikbaar.

Factoren die de mate van stolling kunnen beïnvloeden

Verschillende externe factoren zijn van invloed op de mate van antistolling of het risico op complicaties. Hieronder worden factoren besproken waarbij een onderscheid wordt gemaakt in antistollingsbehandeling met cumarines en de overige antistollingsgeneesmiddelen.

Co-medicatie

Een aantal geneesmiddelen versterkt of verzwakt de werking van cumarines met als gevolg INR-stijging en dus verhoging van het bloedingsrisico of INR-daling en dus verhoging van het tromboserisico. Een aantal geneesmiddelen geeft een zodanige verstoring van de INR dat het voorschrijven van die geneesmiddelen aan patiënten die cumarines gebruiken niet verantwoord is.

De belangrijkste interacterende geneesmiddelen middelen die in combinatie met cumarines gecontraindiceerd zijn, geneesmiddelen die frequent worden voorgeschreven of vrij verkrijgbaar zijn of geneesmiddelen die zich kenmerken door de intrinsieke eigenschappen die in combinatie met een cumarine om een bijzondere oplettendheid vragen. Voor het volledige en actuele overzicht van alle geneesmiddelen met een relevante interactie met cumarines, wordt verwezen naar de Standaard Afhandeling cumarine-interacties.

Leefomstandigheden

Niet alleen geneesmiddelen hebben invloed op het antistollingsniveau, ook verandering in de gezondheidstoestand (intercurrente aandoening) en leefgedrag of leefwijze kan het antistollingsniveau beïnvloeden. Er bestaat kans op trombose bij een daling van de INR bij hypothyreoïdie, uitbraken of vergeten van de tabletten, diarree, verbetering van voorheen gestoorde leverfunctie. Er bestaat kans op een bloeding bij een stijging van het antistollingsniveau bij koorts, cachexie/ anorexie, diarree, hyperthyreoïdie, achteruitgang van de leverfunctie ten gevolge van hartfalen, uitgebreide levermetastasen, levercirrose of cholestase. Diarree kan zowel een INR-daling, ten gevolge van verminderde resorptie als stijging, ten gevolge van de ziekte, zoals koorts en een infectie, geven. Een verandering van het leefgedrag (leefwijze) heeft soms ook gevolgen. Bijvoorbeeld het inschakelen van een mantelzorger of andere hulpverlener die zorg draagt voor de medicatieverstrekking kan leiden tot een betere therapietrouw van het cumarine. Bij valpartijen moet het risico op ernstige bloedingen meegewogen worden in het vast te stellen beleid. Ook bij een goed ingestelde antistolling kunnen ernstige bloedingen, zoals een subduraal hematoom na een ongeval, optreden. Ook bij een trauma aan het hoofd moet dit risico worden meegewogen.

Geneesmiddel Distributie Systeem (geneesmiddelen in een medicijnrol)

De dosering van een cumarine kan, afhankelijk van de stabiliteit van het antistollingsniveau, wisselen. Dit heeft consequenties voor de verstrekking van het cumarine. Bij een ontregeld antistollingsniveau of bijvoorbeeld bij een acute ingreep moet soms al op de dag van de controle een dosisaanpassing worden gedaan. De doseerschema’s die de trombosedienst maakt, starten op zijn laatst op de dag na de controle. Het verstrekken van het nieuwe doseerschema en de tussentijdse wijzigingen daarvan zijn moeilijk te regelen bij het logistieke proces van geneesmiddelen in een medicijnrol. Om die reden wordt het ten sterkste afgeraden het cumarine op te nemen in een medicijnrol. Deze problematiek geldt niet voor TAR. Indien de patiënt niet in staat is de inname van het cumarine naast de uitgevulde medicatie zelf te beheren, kan voor het inschakelen van de thuiszorg bij het verstrekken van de medicatie een AWBZ-indicatie ‘persoonlijke verzorging (PV)’ door de huisarts, thuiszorg of mantelzorg worden aangevraagd.

Risicofactoren voor het ontstaan van een bloeding

Ingrepen

Ingrepen geven in meer of mindere mate bloedingen. Bloedingen bij patiënten die antistollingsmedicatie gebruiken, houden langer aan en zijn ernstiger dan bij patiënten die geen antistollingsmedicatie gebruiken. Het tijdelijk staken van een antistollingsbehandeling leidt ook altijd tot een fase van instabiliteit met een verhoogd risico op trombose. Het is afhankelijk van de gebruikte antistollingsmedicatie, het soort ingreep en het gerelateerde bloedingsrisico enerzijds en het risico op trombose ten gevolge van de indicatie waarvoor de antistollingsmedicatie wordt gebruikt anderzijds, welke interventies rondom een ingreep nodig zijn. Het tijdelijk staken van een cumarine leidt altijd tot een fase van instabiliteit met een verhoogd tromboserisico. Bij patiënten met een hoog risico op trombose is daarom overleg met de behandelend arts over een overbruggingsbehandeling, zogenaamde bridgen, met LMWH of heparine noodzakelijk.

Ingrepen in de huisartsen- en de tandartsenpraktijk gaan bijna altijd gepaard met een laag bloedingsrisico. Bovendien is een ‘chirurgische’ controle van de hemostase vrijwel altijd mogelijk. Bij deze ingrepen wordt de cumarinebehandeling niet gestopt op voorwaarde dat de INR zich ten tijde van de ingreep binnen het therapeutisch streefgebied bevindt.

Vaccinaties en intramusculaire injecties

Vanwege het risico op het ontstaan van een invaliderend spierhematoom, moet een intramusculaire injectie bij patiënten die een cumarine of een combinatie van andere antithrombotica gebruiken, worden vermeden. Alle vaccinaties kunnen (diep)subcutaan worden toegediend, soms is titercontrole wel noodzakelijk. Als injecties niet subcutaan kunnen worden toegediend, kan intramusculair in bovenarm bij volwassenen worden geïnjecteerd als het te injecteren volume kleiner is dan 1 ml en de INR minder dan één week geleden in het therapeutisch gebied is gemeten. Noodzakelijk is dat er goed wordt afgedrukt en er een goede controle is op nabloedingen c.q. hematoomvorming. In alle andere situaties overlegt de huisarts minimaal 2 dagen van te voren met de trombosedienstarts voor eventuele aanpassing van de dosering van het cumarine en of stollingsniveau. De trombosedienstarts controleert zonodig of de INR in het therapeutische gebied ligt en de ingreep verantwoord kan plaatsvinden. Bij een spoedinjectie wordt in overleg met de trombosedienstarts een ad hoc beleid afgesproken.

In de tandheelkunde moet bij het toedienen van een verdoving in de mond, een mandibulair blok worden vermeden. Bij een mandibulair blok wordt de naald achter in de mond vrij ver ingebracht. Hierdoor bestaat de kans dat een bloedvat wordt geraakt waardoor een hematoom kan ontstaan.

Bij gebruik van een salicylaat, clopidogrel of dipyridamol zonder combinatie met andere antistollingsmiddelen geldt geen aanpassing voor de toedieningsweg van een injectie.

Kogeldistels