Neuraxisblokkade en antistolling

Uit Stolling en Antistolling
Ga naar: navigatie, zoeken

Een neuraxiaal hematoom is dermate ernstig dat, in geval van aanwezigheid van risicofactoren, richtlijnen noodzakelijk zijn om een dergelijke complicatie te voorkomen.

Hemostase onderzoek

Bij een patiënt met verdenking op het bestaan van een aangeboren verhoogde bloedingsneiging wordt een compleet hemostaseonderzoek verricht voor het stellen van een classificerende diagnose.

Het onderzoek bestaat ten minste uit:

  • het verrichten van een bloedingstijd,
  • oriënterende stoltijden,
  • telling van het aantal trombocyten
  • het verrichten van een specifieke bepaling voor de aanwezigheid van de ziekte van Von Willebrand.

Bij de aanwezigheid van een verworven verhoogde bloedingsneiging is het beleid afhankelijk van de onderliggende oorzaak.

In het geval van een klinisch duidelijk verworven, verhoogde bloedingsneiging is het beleid sterk afhankelijk van de oorzaak van het optreden van de bloedingsneiging

Trombocytenaggregatieremmers

Trombocytenaggregatieremmers vormen geen contra-indicatie voor neuraxisblokkade indien de patiënt anamnestisch geen verhoogde bloedingsneiging heeft. Er bestaan dan geen restricties ten aanzien van de timing van de blokkade en het verwijderen van de katheter in relatie tot de dosering van de NSAID’s. Indien anamnestisch wel verdenking bestaat op een verhoogde bloedingsneiging, is dit een indicatie voor hemostaseonderzoek. Trombocytenaggregatieremmers behoeven bij een blanco anamnese geen specifieke maatregelen bij zowel het uitvoeren van de neuraxisblokkade als het verwijderen van een spinale/epidurale katheter.

In het geval van een verhoogde bloedingsneiging wordt aanbevolen bij gebruik van acetylsalicylzuur en clopidogrel na het staken van de medicatie ten minste tien dagen te wachten met de neuraxisblokkade. Bij gebruik van NSAID’s en matig selectieve COX-2-remmers kan neuraxisblokkade al na één tot drie dagen worden toegepast, afhankelijk van de halfwaardetijd van de desbetreffende NSAID.

GPIIB/IIIa-receptorantagoniten

Na parenteraal gebruik van GPIIB/IIIa-receptorantagonisten wordt tussen het staken van de toediening enerzijds en de neuraxiale punctie of het verwijderen van een spinale/epidurale katheter anderzijds een interval aangehouden van ten minste:

  • 48 uur na gebruik van abciximab (Reopro®);
  • 8 uur na gebruik van eptifibatide (Integrelin®) respectievelijk tirofiban (Aggrastat®).

VKAs

Indien neuraxisblokkade noodzakelijk wordt geacht, wordt aanbevolen met de coumarinederivaten te stoppen en over te gaan op een ander antistollingsregime. Een alternatief is het effect van de coumarinen te couperen met vitamine K (indien men ruim de tijd heeft; ten minste 6-24 uur) of 4-factorenconcentraat (indien de ingreep niet kan worden uitgesteld) tot de INR < 1,8 is


LMWH

  • .Het interval tussen toediening van LMWH in profylactische dosering en ‘single shot’ spinale anesthesie is vrij naar keuze. Het interval tussen toediening van LMWH in profylactische dosering enerzijds en epidurale anesthesie respectievelijk het inbrengen van een spinale katheter of verwijderen van een epidurale/spinale katheter anderzijds bedraagt bij voorkeur minimaal tien uur. Onder bepaalde omstandigheden (niet-electieve ingrepen)kan hier echter van worden afgeweken
  • Het interval tussen ‘single shot’ spinale anesthesie en de volgende profylactische dosis van LMWH is vrij naar keuze. Het interval tussen epidurale punctie of het inbrengen van een spinale katheter of verwijderen van een epidurale/spinale katheter en de volgende profylactische dosis LMWH bedraagt bij voorkeur minimaal twee uur.
  • Toediening van LMWH in therapeutische dosering is een contra-indicatie voor neuraxisblokkade en voor het verwijderen van een epidurale/spinale katheter. Indien een patiënt werd behandeld met LMWH in therapeutische dosering, wordt een interval van minimaal 24 uur aangehouden tussen de laatste toediening en een neuraxisblokkade of verwijderen van de katheter. Daarna wordt weer een interval van 24 uur aangehouden tot een eventuele volgende therapeutische dosis LMWH.
  • Men dient zich te realiseren dat er bij ernstige nierinsufficiëntie een vertraagde eliminatie van LMWH bestaat.
  • Indien LMWH gedurende meer dan vijf dagen zijn toegediend, wordt het trombocytenaantal bepaald voor de neuraxisblokkade of het verwijderen van de katheter. Het trombocytenaantal dient hoger te zijn dan 80 x 109/l.
  • Het verdient aanbeveling toediening van de trombocytenaggregatieremmers in combinatie met LMWH preoperatief te staken (acetylsalicylzuur minimaal drie dagen, bij voorkeur tien dagen voor de ingreep, NSAID’s bij voorkeur gedurende een tijd gelijk aan de halfwaardetijd vanaf de Tmax). Voor zeer selectieve COX-2-remmers geldt geen tijdsinterval.
  • Een uitzondering kan worden gemaakt voor patiënten die preoperatief acetylsalicylzuur of clopidogrel dienen te gebruiken wegens preventie van (ernstige) trombo-embolische processen en bij wie een neuraxisblokkade geïndiceerd wordt geacht.
  • Als er geen verhoogde bloedingsneiging is, bestaan er geen redenen om het gecombineerd gebruik van acetylsalicylzuur en LMWH in die patiëntencategorie af te raden en dienen de voor- en nadelen in ieder individueel geval tegen elkaar te worden afgewogen.
  • De toediening van coumarinederivaten en heparine als continu infuus wordt tijdig gestaakt, waarbij preoperatief de INR (< 1,8) respectievelijk de APTT (maximaal 1,5 maal de normaalwaarde) wordt bepaald.
  • Na een neuraxisblokkade of verwijderen van een epidurale/spinale katheter wordt voldoende aandacht geschonken aan de postoperatieve neurologische controle.
  • Na een traumatische punctie wordt een tijdsinterval van bij voorkeur 24 uur gehanteerd tot een volgende dosis LMWH, afhankelijk van de inschatting van het risico op tromboembolische complicaties.
  • Bij niet-electieve ingrepen waarbij een absolute indicatie bestaat tot het geven van LMWH en tevens voor epidurale anesthesie of het inbrengen van een spinale katheter, wordt in de afweging van de voor- en nadelen van neuraxisblokkade nadrukkelijk de kans op het ontstaan van een neuraxiaal hematoom opgenomen. Indien gekozen wordt voor epidurale anesthesie of het inbrengen van een epidurale/spinale katheter en de aard van de ingreep laat niet toe dat tien uur gewacht wordt na toediening van de LMWH, kan ervoor gekozen worden de LMWH na de ingreep toe te dienen. Bij gebruik van acetylsalicylzuur of een NSAID bij een niet-electieve patiënt kan overwogen worden preoperatief desmopressine (Octostim®, Minrin®) toe te dienen (0,3 g/kg langzaam i.v. 30 minuten voor de neuraxisblokkade).

Ongefractioneerde heparine

Bij s.c. UH hoeft geen rekening te worden gehouden met een interval tussen tijd van toediening van s.c. UH en het verrichten van de spinale of epidurale punctie. Het bepalen van de APTT is niet noodzakelijk, tenzij het vermoeden bestaat dat de patiënt een therapeutisch antistollingsniveau ontwikkeld heeft bij gelijktijdig gebruik van andere anticoagulantia of na langdurige s.c. UH-toediening. In het laatste geval verdient het aanbeveling ook de trombocyten te bepalen in verband met heparinegeïnduceerde trombocytopenie. Extra controles op het ontstaan van een neuraxiaal hematoom postoperatief zijn aanbevolen na een bloedige punctie of indien meerdere puncties noodzakelijk waren.

In geval van moeilijke en/of bloedige puncties wordt postoperatieve neurologische controle aangeraden (zie monitoring pag. 41). Er is geen klinisch bewijs dat het laten doorgaan van de operatie na een dergelijke punctie gevaarlijk is. Communicatie met de chirurg en een individuele ‘risk-benefit’-overweging zijn in dit geval aan te bevelen. Epidurale katheters worden bij voorkeur verwijderd vanaf twee tot vier uur na de laatste dosis intraoperatief toegediende UH en meer dan een uur voor de volgende dosis.

De volgende adviezen zijn algemeen geaccepteerd om de risico’s op een neuraxiaal hematoom bij volledige heparinisatie zo veel mogelijk te beperken (een enkele hiervan is echter gebaseerd op klinische studies):

  • centrale blokkade niet toepassen bij patiënten met een bekende stollingsstoornis;
  • in geval van traumatische punctie de operatie 24 uur uitstellen;
  • tijdsinterval tussen punctie en hepariniseren ten minste één uur laten bedragen;
  • heparine-effect en antagoneren hiervan zo scherp mogelijk instellen;
  • epidurale katheters verwijderen als stolling weer is hersteld;
  • frequente controle postoperatief op symptomen van neuraxiaal hematoom.

Gezien de halfwaardetijd van heparine wordt geadviseerd de heparinetoediening minimaal vier tot zes uur te stoppen voor het uitvoeren van de neuraxisblokkade of het verwijderen van een epidurale katheter. Indien geïndiceerd (bijvoorbeeld bij gebruik van andere anticoagulantia, of een eerder meer dan tweemaal verhoogde APTT) wordt voor de handeling de APTT bepaald. Indien de behandeling met heparine reeds meer dan vijf dagen duurt, worden de trombocyten bepaald in verband met mogelijke heparinegeïnduceerde trombocytopenie (‘heparin induced trombocytopenia’; HIT).

Trombolytica / fibrinolytica

  • Als het onverhoopt toch noodzakelijk is een neuraxisblokkade uit te voeren bij patiënten die thrombolytica of fibrinolytica hebben gekregen, dienen de effecten van trombolyse te

zijn opgeheven. Als trombolyse nodig blijkt na neuraxisblokkade, dienen ten minste tien dagen te zijn verlopen.

  • In de fase hierna is frequente neurologische monitoring vereist

Postoperatieve monitoring

Het is van groot belang dat in de onmiddellijk postoperatieve fase de motorische functie zich zo snel mogelijk herstelt opdat optimale neurologische evaluatie mogelijk is. Dit kan men bereiken door het gebruik van laag geconcentreerde oplossingen van lokale anaesthetica in combinatie met opioïden. Controle van de patiënt vindt regelmatig plaats tot 24 uur na het verwijderen van de katheter, ten minste om de zes uur en vaker bij het uiten van klachten van pijn in de rug al of niet radiculair, onverklaarbaar verlengde duur van de blokkade of onverklaarbare toename van de sensibiliteitsuitval of motorische blokkade.

Bij verdenking op een neuraxiaal hematoom is sprake van een acute situatie die onverwijld alle aandacht en zo nodig directe therapie behoeft en geen uitstel duldt.

Symptomen die kunnen wijzen op een (zich ontwikkelend) neuraxiaal hematoom zijn:

  • een langere duur dan de verwachte duur van de blokkade;
  • toename in intensiteit van de blokkade;
  • ontstaan van motorische/sensibele uitval na een vrij interval;
  • heftige pijn onder in de rug, eventueel uitstralend in de benen.

Deze controles gelden ook voor poliklinische patiënten. Het verdient dan ook aanbeveling de patiënt goed te instrueren ten aanzien van de monitoring thuis en een folder mee te geven waarin de instructies zijn samengevat