Overzetten van anticoagulantia
Uit Stolling en Antistolling
Versie door Maarten Beinema (overleg | bijdragen) op 11 sep 2014 om 08:02
Inhoud
Van VKA naar dabigatran, rivaroxaban of apixaban
- Acenocoumarol stoppen, indien INR < 2.0 start NOAC
- Fenprocoumon stoppen, indien INR < 2.0 start NOAC
Van dabigatran, rivaroxaban of apixaban naar VKA
Dabigatran
- Nierfunctie is van belang
- INR is ongevoelig voor dabigatran
Als CrCl ≥ 50 ml/min is, start VKA volgens gangbare opstartschema’s, controleer INR op dag 3. Doseer VKA volgens gangbare procedure, bepaal 3 maal per week de INR en stop dabigatran als INR ≥ 2,0 is. Als CrCl < 50 ml/min is, start VKA volgens gangbare opstartschema’s, controleer INR op dag 3. Doseer VKA volgens gangbare procedure, bepaal 3 maal per week de INR totdat de INR ≥2,0 is maar stop dabigatran als INR ≥ 1,8 is.
Rivaroxaban en apixaban
- De INR is gevoelig voor rivaroxaban en apixaban
Start VKA volgens gangbare opstartschema’s. Meet op dag 3 de INR (NB de INR dient te worden afgenomen voordat de dagdosis rivaroxaban of apixaban wordt ingenomen, dalwaarde). Doseer VKA volgens gangbare procedure, bepaal 3 maal per week de INR en stop rivaroxaban of apixaban als INR ≥ 2,0 is.
Overzetten van LMWH naar NOAC en vice versa
- Start LMWH op het tijdstip dat NAOC gegeven had moeten worden en vice versa