Overzetten van anticoagulantia
Uit Stolling en Antistolling
Inhoud
Van VKA naar DOAC
- Acenocoumarol stoppen, indien INR < 2.0 start DOAC
- Fenprocoumon stoppen, indien INR < 2.0 start DOAC
Van DOAC naar VKA
Dabigatran
- Nierfunctie is van belang
- INR is ongevoelig voor dabigatran
Als CrCl ≥ 50 ml/min is, start VKA volgens gangbare opstartschema’s, controleer INR op dag 3. Doseer VKA volgens gangbare procedure, bepaal 3 maal per week de INR en stop dabigatran als INR ≥ 2,0 is. Als CrCl < 50 ml/min is, start VKA volgens gangbare opstartschema’s, controleer INR op dag 3. Doseer VKA volgens gangbare procedure, bepaal 3 maal per week de INR totdat de INR ≥2,0 is maar stop dabigatran als INR ≥ 1,8 is.
Rivaroxaban, apixaban en edoxaban
- De INR is gevoelig voor rivaroxaban, edoxaban en apixaban
Start VKA volgens gangbare opstartschema’s. Meet op dag 3 de INR (NB de INR dient te worden afgenomen voordat de dagdosis rivaroxaban of apixaban wordt ingenomen, dalwaarde). Doseer VKA volgens gangbare procedure, bepaal 3 maal per week de INR en stop rivaroxaban, edoxaban of apixaban als INR ≥ 2,0 is.
Overzetten van LMWH naar DOAC en vice versa
- Start LMWH op het tijdstip dat DOAC gegeven had moeten worden en vice versa