Overzetten van anticoagulantia

Uit Stolling en Antistolling
Ga naar: navigatie, zoeken

Van VKA naar DOAC

  • Acenocoumarol stoppen, indien INR < 2.0 start DOAC
  • Fenprocoumon stoppen, indien INR < 2.0 start DOAC

Van DOAC naar VKA

Dabigatran

  • Nierfunctie is van belang
  • INR is ongevoelig voor dabigatran

Als CrCl ≥ 50 ml/min is, start VKA volgens gangbare opstartschema’s, controleer INR op dag 3. Doseer VKA volgens gangbare procedure, bepaal 3 maal per week de INR en stop dabigatran als INR ≥ 2,0 is. Als CrCl < 50 ml/min is, start VKA volgens gangbare opstartschema’s, controleer INR op dag 3. Doseer VKA volgens gangbare procedure, bepaal 3 maal per week de INR totdat de INR ≥2,0 is maar stop dabigatran als INR ≥ 1,8 is.

Rivaroxaban, apixaban en edoxaban

  • De INR is gevoelig voor rivaroxaban, edoxaban en apixaban

Start VKA volgens gangbare opstartschema’s. Meet op dag 3 de INR (NB de INR dient te worden afgenomen voordat de dagdosis rivaroxaban of apixaban wordt ingenomen, dalwaarde). Doseer VKA volgens gangbare procedure, bepaal 3 maal per week de INR en stop rivaroxaban, edoxaban of apixaban als INR ≥ 2,0 is.

Overzetten van LMWH naar DOAC en vice versa

  • Start LMWH op het tijdstip dat DOAC gegeven had moeten worden en vice versa