Perifeer Arterieel Vaatlijden

PAV onderste extremiteiten

Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) van de onderste extremiteit is de medische omschrijving voor een vernauwing of afsluiting van een beenslagader.

Patiënten met PAV kunnen onderscheiden worden in twee hoofdgroepen:

• Patiënten met claudicatio intermittens hebben pijn of kramp in de kuit na het lopen van een bepaalde afstand (etalagebenen).
• Patiënten met kritieke ischemie hebben rustpijn in de voet en/of last van wonden op de voet of het onderbeen.

PAV kan zich echter op vele verschillende manieren presenteren en soms hebben patiënten geen klachten.

PAV komt voornamelijk voor op hogere leeftijd. In de leeftijdsklasse van 55 tot 59 jaar lijdt 7% van de mensen aan PAV. Dat loopt op naar meer dan de helft bij ouderen boven de 85 jaar.

Behandeling

• Looptraining. De primaire behandeling van patiënten met claudicatio intermittens, ongeacht het niveau van de laesie, is gesuperviseerde looptraining waarbij de supervisie wordt verricht door een hiervoor voldoende geschoolde fysio- of oefentherapeut conform de KNGF richtlijn Perifeer Arterieel Vaatlijden.

• Endovasculaire bahandeling in het femoropopliteale traject. Bij een endovasculaire behandeling in het femoropopliteale traject wordt het routinematig plaatsen van een stent (bare metal, gecovered of drug-eluting) niet aanbevolen. Voor het gebruik van een drug-eluting balloon voor de PTA is onvoldoende bewijs van voldoende kwaliteit.

• Endovasculaire behandelingen in het crurale traject. Bij een endovasculaire behandeling in het crurale traject wordt het routinematig plaatsen van een stent (bare metal of drug-eluting) niet aanbevolen. Voor het gebruik van een DEB voor de PTA is onvoldoende bewijs van voldoende kwaliteit.

• Medicamenteuze ondersteuning na endovasculaire interventies. Iedere patiënt met PAV krijgt een vorm van antitrombotische therapie, waarbij clopidogrel als eerste keus wordt geadviseerd door de werkgroep. Een goed alternatief voor clopidogrel is ASA/DIP. Iedere patient patiënt krijg postprocedureel een profylactische dosering LMWH gedurende de opnameduur. Bij een dagopname is dat één dosering en bij een klinische opname maximaal drie dagen.

• Medicamenteuze ondersteuning na bypasschirurgie.
  • Iedere patiënt met PAV krijgt een vorm van antitrombotische therapie, waarbij clopidogrel als eerste keus wordt geadviseerd door de werkgroep. Een goed alternatief voor clopidogrel is ASA/DIP.
  • Iedere patient krijg postprocedureel een profylactische dosering LMWH gedurende opnameduur.
  • Bij een dagopname is dat één dosering en bij een klinische opname maximaal drie dagen.
  • Patiënten met een veneuze bypass krijgen VKA gedurende 2 jaar.
  • Patiënten met een kunststof bypass distaal van de knie krijgen naast clopidogrel ook ASA.

Interventies bij kwetsbare ouderen

Juist bij kwetsbare ouderen lijkt een amputatie voorkomen te moeten worden vanwege de zeer matige revalidatiekansen. Overweeg een conservatief beleid en zo nodig een interventie (percutaan of operatief). Bij noodzaak tot amputatie dient een zo laag mogelijk niveau te worden overwogen.

Als er twijfel is over de kwetsbaarheid van de oudere patiënt, kan de geriater of de internist ouderengeneeskunde geconsulteerd worden om de kwetsbaarheid te beoordelen middels bijvoorbeeld het CGA.

Organisatie van zorg rond de patiënt met (verdenking) Perifeer Arterieel Vaatlijden

• Indien de looptherapie onvoldoende effect heeft na drie tot zes maanden kan de patiënt in aanmerking komen voor een interventie.
• Besluit in een multidisciplinaire bespreking of de patiënt in aanmerking kan komen voor een percutane endovasculaire behandeling of een operatie.
• Als er twijfel is over de kwetsbaarheid van de oudere patiënt, dient de geriater of de internist ouderengeneeskunde geconsulteerd worden om op kwetsbaarheid te screenen middels bijvoorbeeld het CGA.
• Neem in alle stappen in het zorgproces de kwaliteitscriteria PAV vanuit patiëntenperspectief mee.
• Bespreek eventuele doorverwijzing bij onvoldoende lokale expertise.