Perioperatief beleid

Perioperatief beleid bij patiënten die worden behandeld met vitamine K antagonisten

• Onderbreek de VKA behandeling niet bij patiënten met een vooraf geschat klinisch niet significant risico op bloedingen.
• Bepaal het tromboembolierisico voorafgaand aan een operatie of interventie: laag of hoog risico
• Geef patiënten met een vooraf geschat laag risico op trombo-embolie geen overbruggingsbehandeling.
• Geef patiënten met een vooraf geschat hoog risico op trombo-embolie overbruggingsbehandeling met therapeutische dosering LMWH
• Continueer bij patiënten die VKA gebruiken en een pacemaker of ICD wissel of- implantatie ondergaan, de VKA behandeling, mits de therapeutische INR lager is dan 3,0.
• Geef een patiënt die in aanmerking komt voor perioperatieve overbruggingsbehandeling LMWH in therapeutische doseringen.
• Houd bij overbrugging met therapeutische doseringen LMWH een interval van minimaal 24 uur aan tussen de laatste gift en de interventie. Staak de heparinepomp minimaal vier uur preoperatief indien men kiest voor intraveneuze ongefractioneerde heparine.
• Geef bij overbrugging met therapeutische doseringen LMWH de eerste gift postoperatief tenminste 24 uur na de ingreep. Geef bij ingrepen met een verhoogd bloedingsrisico de eerste gift therapeutische dosering LMWH postoperatief na tenminste 48 uur. Houd, indien voor intraveneuze ongefractioneerde heparine wordt gekozen, een interval tussen de ingreep en het herstarten van de ongefractioneerde heparine van ten minste 24 uur aan.

Perioperatief beleid bij patiënten die worden behandeld met DOACs

• Operatie of interventie met een verwaarloosbaar bloedingsrisico met tevens beperkte potentiële nadelige gevolgen van een bloedingcomplicatie: continueer de antistollingsbehandeling met DOACs.
• Geef geen overbruggingstherapie bij staken DOAC gebruik.
• Bepaal voorafgaand aan een operatie of interventie de nierfunctie, en bepaal het bloedingsrisico voor het tijdsinterval van staken van de DOAC.

Tijdstip stoppen DOAC voorafgaand aan ingreep/interventie

• Ingrepen met laag bloedingsrisico Operatie of interventie met een laag bloedingsrisico en een normale nierfunctie: stop de DOAC 24 uur voorafgaand aan de operatie of interventie. Operatie of interventie met een laag bloedingsrisico en een verminderde nierfunctie (eGFR <80 mL/min): zie tabel voor tijdstip stoppen DOAC voorafgaand aan de operatie of interventie.
• Ingrepen met hoog bloedingsrisico Operatie of interventie met een hoog bloedingsrisico en een normale nierfunctie: stop de DOAC 48 uur voorafgaand aan de operatie of interventie. Operatie of interventie met een hoog bloedingsrisico en een verminderde nierfunctie (eGFR <80 mL/min): zie tabel voor tijdstip stoppen DOAC voorafgaand aan de operatie of interventie.

Herstarten DOAC

• Ingrepen met laag bloedingsrisico Herstart therapeutische dosering DOAC 24 uur na einde operatie of interventie met een laag bloedingsrisico mits adequate hemostase is bereikt. Geef de gebruikelijke tromboseprofylaxe zolang de DOAC niet is herstart.
• Ingrepen met hoog bloedingsrisico Herstart therapeutische dosering DOAC 48 tot 72 uur na einde operatie of interventie met een hoog bloedingsrisico mits adequate hemostase is bereikt. Geef de gebruikelijke tromboseprofylaxe zolang de DOAC niet is herstart.

Spoed interventie en/of operatie tijdens DOAC gebruik

• Bij medische noodzaak tot een spoed interventie of ingreep (laag en hoog bloedingsrisico): stop de DOAC en stel de operatie of interventie indien mogelijk 12 uur – en bij voorkeur minimaal 24 uur – uit. Er wordt verwezen naar module 9.3: Farmacologische strategie voor couperen in geval van bloeding/ingreep bij DOACs.

Perioperatief beleid bij patiënten die trombocytenaggregatieremmers gebruiken

Wel of niet stoppen?

• Stop ASA of clopidogrel monotherapie vijf tot zeven dagen voorafgaand aan neurochirurgische, oogheelkundige of spinale chirurgie met potentieel belangrijke negatieve gevolgen bij bloeding.
• Continueer ASA bij cardiale chirurgie en sommige vaatchirurgische ingrepen (bijvoorbeeld carotis end-arteriectomie).
• Stop ASA bij overige chirurgische ingrepen preoperatief alleen als het risico op cardiovasculaire complicaties laag is en het bloedingsrisico van de operatie groot.
• Overweeg clopidogrel monotherapie vijf tot zeven dagen preoperatief te staken en tijdelijk te vervangen door ASA, tenzij clopidogrel monotherapie niet gecontraindiceerd is rondom de ingreep of interventie (bijvoorbeeld cardiale chirurgie, carotis end-arteriectomie).

Wanneer staken “dual antiplatelet therapy” (DAPT)?

• Bij een geplande ingreep bij patiënten die DPAT gebruiken dient altijd vooraf te worden overlegd met de voorschrijver omtrent het beleid van tijdelijk staken van DAPT.
• Stop dual antiplatelet therapy (DAPT) perioperatief niet tenzij na bepaald minimaal interval na coronaire interventie waarbij een stent wordt geplaatst, acuut coronair syndroom of na TIA/herseninfarct
• Stel de operatie zo mogelijk uit tot de optimale termijn van gebruik van trombocyten aggregatie remmers (TARs) verstreken is
• Overweeg bij de combinatie ASA met dipyridamol, om de dipyridamol 24 uur preoperatief tijdelijk te staken.

Wanneer herstarten van trombocytenaggregatieremmers?

• Hervat na ingreep/interventie ASA, dipyridamol of clopidogrel monotherapie na 24 uur bij laag bloedingsrisico 48 uur bij hoog bloedingsrisico, mits adequate hemostase is bereikt.
• Hervat DAPT binnen 48 uurna operatie, mits adequate hemostase is bereikt.
• Hervat ASA/clopidogrel/ticagrelor/prasuregel of andere plaatjesremmer met een adequate oplaaddosis die past bij het voorgeschreven middel.