Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) in de verloskunde

Veneuze trombo-embolie in de zwangerschap en postpartum periode

Overweeg de risicostratificatie en daaruit aanbevolen tromboseprofylaxe bij zwangeren te gebruiken

Geen profylaxe	Alleen postpartum profylaxe gedurende 6 weken Risicoverschil op VTE risico met en zonder LMWH tenminste 1% (10 per 1000 vrouwen), NNT 100	Antepartum én 6 weken postpartum profylaxe Risicoverschil op VTE risico met en zonder LMWH tenminste 3% (30 per 1000 vrouwen), NNT 33
Algemene populatie	Vrouwen met een eenmalige episode van een VTE uitgelokt door operatie of strikte immobilisatie	Vrouwen met een eenmalige episode van VTE, uitgelokt door pil, zwangerschap, kraamperiode, of zonder uitlokkende factor (ongeacht de aanwezigheid van trombofilie)
Vrouwen met een positieve familie anamnese voor VTE	Vrouwen bekend met erfelijke trombofilie en een positieve (eerstegraad) familie anamnese voor VTE	Vrouwen met recidiverende VTE in de voorgeschiedenis
Vrouwen bekend met erfelijke trombofilie zonder familie anamnese voor VTE	Vrouwen bekend met homozygote factor V Leiden of protrombine mutatie zonder familie anamnese voor VTE	Vrouwen bekend met homozygote factor V Leiden of protrombine mutatie met familie anamnese voor VTE

Vrouwen na een sectio caesarea

• Overweeg bij alle vrouwen na een sectio caesarea tromboseprofylaxe met LMWH zolang ze in het ziekenhuis opgenomen zijn.
• Geef vrouwen na sectio caesarea met persisterende risicofactoren leidend tot een VTE risico groter dan 3% (tabel 4.4) tromboseprofylaxe met LMWH. Overweeg bij deze vrouwen verlengde profylaxe gedurende zes weken postpartum.
• Overweeg mechanische tromboseprofylaxe bij vrouwen met een verhoogd risico op VTE en een contra-indicatie voor tromboseprofylaxe met LMWH (zoals een bloeding) na een sectio caesarea .

Keuze anticoagulantia tijdens zwangerschap

• Indien tromboseprofylaxe tijdens de zwangerschap geindiceerd is, kies dan voor LMWH. Gebruik géén vitamine K antagonisten of DOAC tijdens de zwangerschap
• Geef aan zwangere vrouwen die buiten de zwangerschap géén antistolling gebruiken een profylactische of intermediaire (half-therapeutische) dosis LMWH voor preventie van VTE in de zwangerschap en het kraambed. Overweeg als alternatief een therapeutische dosis LMWH.

Wat is het beste beleid bij zwangere vrouwen die buiten de zwangerschap antistolling gebruiken?

• Stop orale antistolling bij vrouwen die buiten de zwangerschap antistolling gebruiken zodra ze zwanger zijn en start therapeutische dosis LMWH.
• Geef vrouwen zodra ze zwanger zijn bij staken van de acenocoumarol gedurende drie dagen 10 mg vitamine K per os en gedurende vijf dagen bij staken van fenprocoumon
• Zet vrouwen met zwangerschapswens die een DOAC gebruiken over op acenocoumarol voordat ze zwanger worden
• Overweeg fenprocoumon te vervangen door acenocoumarol bij zwangerschapswens.

Welke specifieke maatregelen zijn nodig bij de bevalling bij gebruik van anticoagulantia?

• Onderbreek LMWH zodra de partus zich aandient, teneinde het risico op bloedingscomplicaties rondom de partus te verminderen.
• Herstart LMWH 12 tot 24 uur na de bevalling, indien het bloedingsrisico acceptabel wordt geacht op basis van het verloop van de bevalling.
• Houd rekening met het gebruik van epiduraal of spinaal anesthesie: bij een profylactische dosering met LMWH dient het interval tussen laatste gift en toedienen van de neuraxiale anesthesie tenminste 10 uur te bedragen. Epidurale of spinale anesthesie is gecontra-indiceerd indien de laatste toediening van LMWH in een intermediaire of therapeutische dosering korter dan 24 uur tevoren is toegediend. Het tijdsinterval tussen de punctie en de volgende toediening van LMWH in een intermediaire of therapeutische dosering is 24 uur

Welke anticoagulantia zijn geschikt voor vrouwen die borstvoeding geven?

• Zowel LMWH als VKA kunnen gegeven worden aan vrouwen die borstvoeding geven.
• Geef aan vrouwen die zes weken postpartum profylaxe mogen staken bij voorkeur LMWH.
• Geef bij herstart van VKA postpartum LMWH totdat de INR tweemaal boven de 2.0 is geweest.
• Geef aan voldragen pasgeborenen die borstvoeding krijgen van moeders die VKA gebruiken eemalig 1 mg vitamine K im direct na de geboorte.
• Geef geen DOACs aan patiënten die borstvoeding geven.

Trombofilie en zwangerschapscomplicaties

• Geef vrouwen met een ernstige, vroege pre-eclampsie in de voorgeschiedenis, onafhankelijk van het hebben van trombofilie of antifosfolipidensyndroom, een lage dosis acetylsalicylzuur met als doel de zwangerschapsuitkomst te verbeteren.
• Test vrouwen met herhaalde miskraam (tenminste drie voor tien weken zwangerschapsduur) op lupus anticoagulans (LAC), anticardiolipine-antistoffen (ACA’s) en ß2-glycoproteine-antistoffen. Indien een van deze tests positief is dient dit met een tussenpoos van tenminste 12 weken herhaald en bevestigd te worden om de diagnose antifosfolipidensyndroom te stellen.
• Overweeg zwangeren met antifosfolipidensyndroom en tenminste drie vroege miskramen lage dosis acetylsalicylzuur en profylactische dosis LMWH te geven met als doel de zwangerschapsuitkomst te verbeteren.
• Doe geen onderzoek naar erfelijke trombofilie bij vrouwen met zwangerschapscomplicaties, tenzij in de context van een klinische trial.
• Geef geen tromboseprofylaxe aan vrouwen met erfelijke trombofilie met als doel de zwangerschapsuitkomst te verbeteren, tenzij in de context van een klinische trial.
• Geef geen acetylsalicylzuur en/of LMWH aan vrouwen met onverklaarde herhaalde miskramen.

Preventie veneuze trombo-embolie bij fertiliteitsbevorderende behandelingen (IVF)

• Geef geen tromboseprofylaxe aan asymptomatische patiënten met erfelijke trombofilie die IVF ondergaan.
• Overweeg tromboseprofylaxe met profylactische dosis LMWH gedurende drie maanden aan vrouwen met ernstig ovarieel hyperstimulatiesyndroom.