Regionale afspraken voor mondheelkundige ingrepen bij antistollingsgebruik

Degene die de ingreep verricht heeft niet altijd inzage in het medicatiedossier van de patiënt. Daarom is het verstandig om bij het plannen van een ingreep te informeren naar het gebruik van een cumarine, een trombocytenaggregatieremmer (tar) of laag moleculairgewicht heparine (lmwh).

Richtlijnen voor kaakchirurgie

Bij chirurgische ingrepen in de mondholte geldt dat de INR op de dag van de ingreep < 2,0 dient te zijn. Voor patiënten met een hoog risico van trombo-embolieën geldt het peri-operatieve protocol met overbrugging door middel van (laag moleculair gewicht) heparine.

Richtlijnen voor tandartsen:

In januari 2011 is de Landelijke Eerstelijns Samenwerking Afspraak (LESA) Antistolling tot stand gekomen.

Het gebruik van acenocoumarol/sintromitis of fenprocoumon/marcoumar hoeft NIET gestaakt te worden, mits de INR waarde < 3,5 is bij:

• Extractie van 1-3 tanden of kiezen.
• Operatieve verstandskies verwijdering.
• Paradontale behandelingen.
• Operatieve wortelkanaalbehandelingen.
• Abcesincisie.
• Plaatsen van maximaal 3 implantaten.

Aanbevelingen:

1. De ingreepwordt zo a-traumatisch mogelijk verricht.
2. Bij het gebruik van een mandibulair blok is er een verhoogd bloedingsrisico. De tandarts overweegt daarom het verdoven via infiltratie of ligamentaire anesthesie.
3. Na de extractie zo mogelijk wondhechting.
4. Locale bloedstelping.
5. De patiënt mag de praktijk pas verlaten als de bloeding gestelpt is.
6. Mondspoelingen met 10 ml 5 % tranexaminezuur, 4 maal daags, gedurende 5 dagen om nabloedingen te voorkomen. Bij een recept dient de reden van het gebruik vermeld te worden.
7. De patiënt krijgt mondeling en schriftelijke instructie krijgt over het postoperatieve beloop en te nemen maatregelen bij nabloeding.
8. De patiënt zich telefonisch meldt indien er toch een nabloeding optreedt en niet zelf te stoppen is.
9. De bereikbaarheid van tandarts of zijn vervanger buiten kantooruren.

Wanneer de INR > 3.5 is en niet naar beneden mag worden bijgesteld volgt verwijzing naar de kaakchirurg. Bij grotere ingrepen dan hierboven wordt doorverwezen naar een kaakchirurg.

Richtlijnen voor mondhygiënisten

Bij de intake worden de staat en de conditie van het gebit en het tandvlees in kaart gebracht enwordt een behandelplan opgesteld. Volgens de LESA hoeft de antistolling niet aangepast te worden, mits de INR <3,5 is. Als er volgens de inschatting een hoog bloedingsrisico is kan de dosering van de antistollingdmedicatie door de trombosedienst worden aangepast naar de ondergrens van het streefgebied. De behandeling kan in fases worden uitgevoerd in plaats van in een keer.

Richtlijnen voor trombosedienstarts

Voor tandheelkundige ingrepen met een laag bloedingsrisico zoals een extractie van 1 tot 3 kiezen of mondhygiënische ingreep, geldt dat het bloedingsrisico laag is. De ingreep kan in principe zonder stoppen van de cumarinebehandeling plaatsvinden. De trombosedienstarts verifieert de aard van de ingreep en controleert of het antistollingsniveau in het therapeutische gebied ligt en de ingreep verantwoord kan plaatsvinden. In de week voorafgaand aan de ingreep dient de INR gecontroleerd te worden en zo nodig wordt de dosering aangepast. Ter verificatie wordt de INR bepaald 1 - 3 dagen voor de ingreep.

Afspraken tandarts en apotheker

• Om lokaal het bloedingsrisico te verlagen, kan de tandarts tranexaminezuur 5% mondspoeling voorschrijven. Deze mondspoeling is een magistrale bereiding. Daarom moet de tandarts tijdig de mondspoeling bestellen bij de apotheek. De mondspoeling heeft een houdbaarheid van 2 weken. Op het recept moet de reden van het voorschrift vermeld staan.

Onderlinge afspraken

Bij een te plannen behandeling:

• geeft degene die dit wil uitvoeren dit bij voorkeur 14 dagen voor de ingreep door aan de trombosedienst.
• wordt indien nodig aan de apotheek doorgegeven dat er tranexaminezuur voor geschreven gaat worden door de tandarts.
• de trombosedienst geeft instructie aan de patiënt of er een aanpassing in de dosering komt en wanneer de patiënt gecontoleerd dient te worden.
• wanneer blijkt dat er een aanpassing van de dosering nodig is, en de patiënt tijdelijk heparine-injecties moet gaan gebruiken, regelt de trombosedienstarts dit.
• na de behandeling voor de pijnstilling bij voorkeur paracetamol, liever geen NSAID’s.

Voor een acute ingreep kan degene die dit verricht ten allen tijde contact opnemen met de trombosedienst voor advies. Tijdens kantooruren is de trombosediesnt bereikbaar. Buiten kantooruren is er een bereikbaarheidsdienst voor trombosedienstartsen.