Therapie VTE

Initiële behandeling Veneuze Trombo-Embolie (VTE)

• Behandel patiënten met objectief aangetoonde VTE met anticoagulantia.
• Overweeg patiënten met een hoge klinische verdenking op VTE in afwachting van bevestiging van de diagnose met objectieve testen, te behandelen.
• Behandel diepe veneuze trombose, van het been of de arm, of longembolie initieel bij voorkeur met een DOAC met of zonder voorafgaande behandeling met LMWH, op basis van samenvatting producteigenschappen (bijsluiter). Behandel patiënten met een diep veneuze trombose of longembolie met een onderliggende maligniteit met LMWH. Behandel diepe veneuze trombose en longembolie met LMWH gevolgd door vitamine K antagonisten (therapeutische INR range 2,0 tot 3,0) indien geen DOAC kan worden voorgeschreven.
• Gebruik geen DOAC bij VTE patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <30 ml/min). Bij matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 30 tot 49 ml/min) moet dosis aanpassing worden toegepast (dabigatran, edoxaban) of voorzichtigheid worden betracht (rivaroxaban/apixaban).
• Start, indien wordt gekozen voor VTE behandeling met VKA, ook LMWH. Staak de LMWH indien de INR stabiel is en twee dagen boven de 2,0 (met een minimale LMWH behandeling van vijf dagen).
• Meet niet routinematig anti-Xa spiegels bij patiënten met VTE die met LMWH worden behandeld.
• Controleer bij gebruik van LMWH bij patiënten met extreme obesitas (BMI >50 kg/m2) de anti-Xa spiegel.
• Gebruik bij patiënten met een ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <30 ml/min) bij voorkeur intraveneus ongefractioneerde heparine in plaats van LMWH. Streef hierbij naar een therapeutische APTT range. Indien voor LMWH wordt gekozen bij nierinsufficiëntie, pas dan de dosering aan en meet anti-Xa spiegels (zie hoofdstuk 10 laboratoriumbepalingen).

Trombolyse bij behandeling DVT been en arm

Katheter geleide trombolyse bij de behandeling DVT van het been

• Geef geen katheter geleide trombolyse als standaardtherapie aan patiënten met een acute DVT van het been.
• Overweeg om in geselecteerde patiënten, zoals jonge patiënten met zeer uitgebreide iliofemorale trombose met een bedreiging van het been, secundair aan de veneuze obstructie, katheter-geleide trombolyse uit te voeren.

Trombolyse bij de behandeling DVT van de arm

• Geef geen katheter geleide trombolyse als standaard therapie bij patiënten met een arm vene trombose.
• Overweeg om in geselecteerde patiënten, zoals jonge patiënten met zeer uitgebreide trombose met een bedreiging van de arm, secundair aan de veneuze obstructie, katheter-geleide trombolyse uit te voeren.

Thuisbehandeling longembolie

• Behandel patiënten met acute longembolie met laag risico thuis of zend ze binnen 24 uur vervroegd naar huis als goede ambulante behandeling en antistolling kan worden aangeboden en als aan geen van de volgende criteria wordt voldaan:
  • 1. hemodynamisch instabiliteit;
  • 2. noodzaak voor trombolyse of embolectomie;
  • 3. actieve bloeding of hoog risico van bloeding (zie tabel bloedingsrisico in module 6.5);
  • 4. hypoxemie met noodzaak van zuurstoftoediening;
  • 5. diagnose longembolie tijdens al bestaande antistollingsbehandeling vastgesteld;
  • 6. noodzaak van intraveneuze pijnmedicatie;
  • 7. trombocytopenie;
  • 8. ernstige lever insufficiëntie;
  • 9. ernstige nierinsufficiëntie;
  • 10. ontbreken van goede opvang thuis en goede toegang tot medische zorg;
  • 11. zwangerschap.

Thuisbehandeling bij DVT

• Start de initiële behandeling van een diepe veneuze trombose (DVT) thuis na objectieve vaststelling en na het uitsluiten van de exclusiecriteria:
  • jonger dan 18 jaar;
  • recidief DVT
  • sterk verhoogd bloedingsrisico;
  • phlegmasia coerulea dolens;
  • nierinsufficiëntie (kreatinineklaring <30ml/min);
  • extreem overgewicht (BMI >50 kg/m2 en/of gewicht >150 kg);
  • (psycho)sociale redenen waardoor thuisbehandeling niet mogelijk is.

Continueren antistolling

• Behandel patiënten met een eerste episode van VTE na een tijdelijke risicofactor gedurende drie maanden met antistollingstherapie.
• Behandel patiënten met een eerste episode van idiopathische VTE gedurende tenminste drie maanden met antistollingstherapie. Maak na drie maanden behandeling een individuele afweging tussen bloedingsrisico (waarbij gebruik kan worden gemaakt van tabel 6.5.1) en het verlagen van het recidief tromboserisico van een verlengde behandeling en herhaal jaarlijks deze afweging. Hierbij dient de patient nadrukkelijk betrokken te worden. Behandel patiënten met een eerste episode van een idiopathische VTE en een hoog bloedingsrisico gedurende drie maanden met antistollingstherapie.
• Behandel patiënten met een recidief (idiopathisch of uitgelokte) VTE langdurig met antistollingstherapie. Behandel patiënten met een hoog bloedingsrisico ten minste drie maanden.
• Behandel patiënten met een VTE en een maligniteit met therapeutische dosis LMWH gedurende tenminste zes maanden. Zolang er sprake is van actieve maligniteit dan wel chemotherapie of adjuvante behandeling kan deze behandeling worden verlengd. Behandel patiënten met een hoog bloedingsrisico ten minste drie maanden. Maak regelmatig, in ieder geval jaarlijks, een individuele afweging tussen bloedingsrisico en het verlagen van het recidief tromboserisico van een verlengde behandeling.
• Behandel patiënten met VTE, die in aanmerking komen voor continueren van behandeling, met een DOAC of VKA, waarbij het de voorkeur heeft om de initiële behandeling voort te zetten. Bij apixaban wordt de dosering na 6 maanden aangepast.
• Baseer de behandelduur van een idiopathische VTE niet op risicoscores, D-dimeer of resttrombus.
• Geef bij het continueren van behandeling van VTE orale antistollingstherapie en niet acetylsalicylzuur. Alleen bij een contra-indicatie voor orale antistollingstherapie (bijvoorbeeld ernstige bloeding) kan overwogen worden om (langdurig) acetylsalicylzuur te geven, als patiënten geen contra-indicatie tegen acetylsalicylzuur hebben.

Behandeling oppervlakkige tromboflebitis (SVT)

• Behandel patiënten met een spontane oppervlakkige tromboflebitis (echografisch tenminste 5 cm) van het been bij voorkeur met Fondaparinux 1 dd 2,5 mg gedurende 45 dagen.
• Als alternatief kan een LMWH worden toegediend in een hoog profylactische dosering gedurende 30-45 dagen.
• Overweeg daarnaast een compressieve bandage of compressiekous.

Behandeling diepe kuit(spier)venetrombose

• Voer een expectatief beleid bij patiënten met een geïsoleerde kuitspiervenetrombose. Overweeg een expectatief beleid bij patiënten met een diepe kuitvenetrombose zonder ernstige symptomen of risicofactoren voor uitbreiding. Herhaal bij een expectatief beleid het compressie echografie onderzoek na één week. Start met antistollingsbehandeling indien de trombus zich uitbreidt bij compressie echografieonderzoek.
• Behandel patiënten met een kuitvenetrombose met ernstige symptomen of risicofactoren voor uitbreiding gedurende drie maanden met antistollingstherapie.

Behandeling katheter gerelateerde trombose

• Behandel een CVC gerelateerde arm vene trombose met antistollingstherapie (LMWH en/of VKA) gedurende drie maanden, ook als de katheter verwijderd wordt.
• Indien de katheter na 3 maanden antistollingstherapie nog in situ is, zet de antistollingstherapie voort totdat de katheter verwijderd wordt.
• Verwijder de katheter bij een patiënt met CVC gerelateerde arm trombose indien deze niet meer noodzakelijk is. Laat de katheter in situ, indien deze nog nodig en functioneel is.

Behandeling van bij toeval gevonden diepe veneuze trombose of longembolie

• Overweeg om patiënten met bij toeval ontdekte DVT met dezelfde initiële en vervolgbehandeling te behandelen als patiënten met een symptomatische DVT.
• Overweeg om patiënten met bij toeval ontdekte longembolie met dezelfde initiële en vervolgbehandeling te behandelen als patiënten met een symptomatische longembolie