Atriumfibrilleren en cardioversie

Atriumfibrilleren is de meest voorkomende ritmestoornis van het hart. De prevalentie neemt toe met de leeftijd: van 2% bij patiënten ouder dan 40 jaar tot meer dan 5% bij patiënten ouder dan 65 jaar. Ongeveer 70% van de patiënten heeft een leeftijd tussen 65 en 85 jaar. Bij de trombosediensten is meer dan 50% van de patiënten ingeschreven met de indicatie atriumfibrilleren.

Atriumfibrilleren wordt gekenmerkt door ongecoördineerde elektrische activatie en daardoor een gestoorde mechanische functie van de atria. De verminderde contracties van de atria hebben stasis van het bloed tot gevolg. Stasis komt met name voor in het hartoor van het linker atrium en leidt tot de vorming van trombi en embolieën. Een ischemisch herseninfarct als gevolg van een embolie uit het linker atrium is de meest gevreesde complicatie. Andere perifere trombo-embolieën komen veel minder frequent voor. Atriumfibrilleren is een onafhankelijke risicofactor voor het krijgen van een herseninfarct. De incidentie van een herseninfarct bij patiënten met atriumfibrilleren stijgt van 1,5% per jaar in de leeftijdscategorie van 50-59 jaar tot 23,5% per jaar in de leeftijdscategorie van 80-89 jaar. Ongeveer 15% van de patiënten met een herseninfarct heeft atriumfibrilleren. Herseninfarcten die zijn veroorzaakt door een embolie bij boezemfibrilleren, verlopen ernstiger en herstellen minder goed dan andere herseninfarcten. De kans op een trombo-embolie bij atriumfibrilleren is mede afhankelijk van een aantal klinische factoren.

Risicofactoren voor een trombo-embolie bij atriumfibrilleren

• hypertensie
• diabetes
• hartfalen
• leeftijd boven de 75 jaar
• dysfunctie van de linkerkamer
• vergroot linker atrium
• voorafgaande herseninfarct of TIA
• tijdens antistollingsbehandeling: INR < 2,0

Antitrombotische behandeling van atriumfibrilleren

Langdurige antitrombotische behandeling is geïndiceerd bij zowel permanent atriumfibrilleren als bij paroxismaal atriumfibrilleren. Uit een meta-analyse van een aantal grote studies blijken VKA’s in vrijwel alle omstandigheden de voorkeur te hebben boven acetylsalicylzuur.12 De incidentie van een herseninfarct in de placebogroep was 4,5% per jaar en in de VKA-groep 1,4% per jaar. Dit is dus een relatieve risicoreductie van 68%. Acetylsalicylzuur geeft een risicoreductie van 36% ten opzichte van placebo. Weliswaar is het aantal bloedingen bij acetylsalicylzuur lager dan bij VKA’s, maar dit nadeel weegt niet op tegen het voordeel van de preventie van trombo-embolieën door de VKA’s.

De CBO-richtlijn doet de volgende aanbeveling:

• Aan patiënten jonger dan 65 jaar zonder andere risicofactoren kan acetylsalicylzuur worden voorgeschreven vanwege het lage absolute jaarlijkse risico op een trombo-embolie door atriumfibrilleren.
• Bij patiënten tussen 65 jaar en 75 jaar zonder andere risicofactoren kan worden gekozen voor een VKA of acetylsalicylzuur.
• Bij patiënten boven 75 jaar of met een of meerdere risicofactoren heeft behandeling met een VKA de voorkeur.

De instelling met een VKA vindt plaats in de lage therapeutische range. Een INR van < 2,0 moet worden vermeden want bij een INR van < 2,0 neemt het aantal herseninfarcten toe.

Cardioversie en antistollingsbehandeling

Het ontstaan van een herseninfarct is de meest ernstige complicatie van cardioversie bij atriumfibrilleren en kan optreden na elektrische, farmacologische en spontane cardioversie.2, 11 Zonder antistollingsbehandeling is de jaarlijkse incidentie 5,3% en met antistolling 0,8%.

Vóór de cardioversie kan een trombus in het linker atrium aanwezig zijn waardoor bij de cardioversie een embolie kan ontstaan. Door adequate antistollingsbehandeling in de periode vóór de cardioversie wordt aangroei van de bestaande trombus vermeden en een nieuwe trombus voorkómen. Hierdoor kan de fysiologische resolutie van de bestaande trombus plaatsvinden en daalt bij de cardioversie het risico op een trombo-embolie. Daarom wordt geadviseerd de INR 3-4 weken vóór de cardioversie in te stellen in de therapeutische range.

Ná de cardioversie treedt een eventuele trombo-embolie meestal binnen 72 uur op, maar het risico hierop blijft dagenlang aanwezig. Gedacht wordt dat de trombus en de embolie ontstaan tijdens de herstelperiode van de contractiliteit van de atria. Daarom moet ook na de cardioversie de INR 4 weken in de therapeutische range liggen, ook als het sinusritme zich heeft hersteld. De aanbeveling luidt dus om de INR 3-4 weken vóór de cardioversie en 4 weken ná de cardioversie in te stellen in de therapeutische range. Deze aanbeveling is van toepassing voor alle categorieën van atriumfibrilleren.