Belangrijkste interacties antistollingsmiddelen

In gebruik: cumarine

Miconazol (oraal, vaginaal en cutaan)

• Gecontra-indiceer
• Werkt sterk verhogend
• Alternatief:Clotrimazol, butoconazol,nystatine, ketoconazol
• Controle binnen vier dagen

Co-trimoxazol

• Gecontra-indiceerd
• Werkt sterk verhogend
• Alternatief: Afhankelijk van de infectie, ander antibioticum.
• Uitzondering: continu gebruik van co-trimoxazol bij pneumocystis carinii.
• Controle binnen vier dagen

Acetylsalicylzuur meer dan 100 mg per dag (pijnmedicatie)

• Gecontra-indiceerd
• Werkt sterk verlagend
• Alternatief: overige NSAID’s, zie verder onder NSAID’s.
• Controle binnen vier dagen

Piroxicam, fenylbutazon

• Gecontra-indiceerd
• Werkt sterk verhogend
• Alternatief: overige NSAID’s, zie verder onder NSAID’s.
• Controle binnen vier dagen

Combinatiepreparaten met vitamine K (voedingssupplementen)

• Gecontra-indiceerd
• Werkt sterk verlagend
• Alternatief: combinatiepreparaat zonder vitamine K.
• Controle: binnen vier dagen

Carbamazepine

• Werkt sterk verlagend
• Het enzyminducerende effect verloopt bij carbamazepine geleidelijk en is pas na enkele weken maximaal.
• Na staken van carbamazepine verdwijnt het effect pas na meerdere weken.
• Controle: wekelijks, meerdere weken herhalen

Rifampicine

• Werkt sterk verlagend
• Rifampicine is een snelle enzyminductor. Na start kan na 5-7 dagen het effect van een cumarine al behoorlijk gereduceerd zijn.
• Na enkele weken kan er een verworven cumarineresistentie ontstaan en is er soms behoefte aan een alternatief
• Controle na maximaal een week en wekelijks herhalen zolang de rifampicine gegeven wordt

Acetylsalicylzuur minder dan 100 mg per dag

• Door de remming van de trombocytenaggregatie en het ulcerogeen effect op de tractus digestivus, is er een verhoogd risico op bloedingen.
• Toevoegen maagbeschermer bij patiënten ouder dan 70 jaar.
• Overweeg maagbeschermer bij patiënten onder de 70 jaar.
• Controle: wekelijks in het begin

NSAID’s

• De meeste NSAID’s hebben geen invloed op de farmacokinetiek van cumarines en geven geen verandering van de INR.
• Alternatief: Tramadol of paracetamol/codeïne.
• Indien alternatief niet mogelijk is, voeg een maagbeschermer toe bij patiënten ouder dan 70 jaar.
• Overweeg maagbeschermer bij patiënten onder de 70 jaar.
• Door de remming van de trombocytenaggregatie en het ulcerogeen effect op de tractus digestivus, is er een verhoogd risico op bloedingen.
• Enkele NSAID’s worden, evenals cumarines, gemetaboliseerd door CYP2C9. Met name bij mensen met een verminderde CYP2C9 enzym activiteit, kan het metabolisme van cumarines door die NSAID’s zodanig worden vertraagd dat er een te sterke antistolling optreedt. De NSAID’s die door CYP2C9 worden gemetaboliseerd zijn celecoxib, diclofenac, ibuprofen, indometacine, meloxicam, naproxen en piroxicam.
• Controle: wekelijks in het begin

Antibiotica (exclusief co-trimoxazol)

• Ziekten met koorts waarvoor de behandeling met antibioticum wordt ingesteld, kunnen op zich al aanleiding zijn tot verhoging van

de INR.

• Controle: afhakelijk van het ziektebeld, soms zelfs binnen 4 dagen.

Andere antithrombotica

• Verhoging kans op bloedingen door gecombineerde stollingsremmende effecten.
• Maagbeschermer toevoegen
• Controle: maximaal een week

In Gebruik: salicylaten

Cumarine

• Acetylsalicylzuur heeft geen invloed op het directe effect van cumarines en geeft geen verandering van de INR.
• In combinatie met de remming van de trombocytenaggregatie en het ulcerogeen effect op de tractus digestivus door salicylaten is er een verhoogde kans op bloedingen.
• Voeg maagbeschermer toe bij patiënten ouder dan 70 jaar.
• Overweeg maagbeschermer bij patiënten jonger dan 70 jaar.

Ibuprofen

• Gecontra-indiceerd
• Ibuprofen remt de irreversibele trombocytenaggregatieremmende werking door sterische hindering van de binding van acetylsalicylzuur

aan cyclo-oxygenase en daarmee de tromboprofylactische werking, van het salicylaat.

• Bij voorkeur wordt paracetamol gegeven.
• Indien dit niet mogelijk is, een ander NSAID. Zie verder bij NSAID’s.
• Voeg maagbeschermer toe bij patiënten ouder dan 70 jaar.
• Overweeg maagbeschermer bij patiënten jonger dan 70 jaar.

NSAID’s

• Salicylaten hebben een ulcerogene werking en remmen de trombocytenaggregatie. De NSAID’s doen dit ook.
• Als paracetamol nog niet is overwogen, overweeg paracetamol.
• Voeg maagbeschermer toe bij patiënten ouder dan 70 jaar.
• Overweeg maagbeschermer bij patiënten jonger dan 70 jaar.

Andere antitrombotica

• Verhoging kans op bloedingen door gecombineerde stollingsremmende effecten.
• Voeg maagbeschermer toe bij patiënten ouder dan 70 jaar.
• Overweeg maagbeschermer bij patiënten jonger dan 70 jaar

In gebruikl: clopidogrel

(es)omeprazol

• Het effect van clopidogrel wordt mogelijk verminderd.
• Het mechanisme van de interactie is nog niet duidelijk maar heeft mogelijk te maken met de remming van de omzetting van clopidogrel in de actieve metabolieten.

Ander protonpompremmer.

• Onbekend is de invloed en effectiviteit van H2-antagonisten op het effect van clopidogrel.

Andere antithrombotica

• Verhoging kans op bloedingen door gecombineerde stollingsremmende effecten.
• Voeg maagbeschermer toe bij patiënten ouder dan 70 jaar.
• Overweeg maagbeschermer bij patiënten jonger dan 70 jaar.

In gebruik:Dipyridamol

Andere antithrombotica

• Verhoging kans op bloedingen door gecombineerde stollingsremmende effecten.

In gebruik: LMWH

Andere antithrombotica

• Verhoging kans op bloedingen door gecombineerde stollingsremmende effecten