Beleid rondom ingrepen NOACs

BELEID BIJ ELECTIEVE INGREPEN EN NOAC-GEBRUIK

Voor patiënten die een electieve operatie moeten ondergaan, moet vastgesteld worden of het nodig is om de antistolling tijdelijk te staken. Hierbij dient het risico van stoppen van de antistolling met als gevolg een kans van (re)trombose, te worden afgewogen tegen het voortzetten van de antistolling, met het risico van bloeding.

Voor patiënten die NOAC’s gebruiken gelden twee belangrijke uitgangspunten:

• Het antistollingseffect is sneller uitgewerkt dan die van vitamine-K-antagonisten (VKA’s); en
• Bij het herstarten van NOAC’s is er binnen 2-3 uur weer een therapeutisch antistollingseffect.

Ingrepen met een laag bloedingsrisico

Hiertoe behoren ingrepen waarbij het risico op bloedingen laag is en/of waarbij bloedingen gemakkelijk zijn te stelpen. Dit zijn bijvoorbeeld:

• Behandeling door mondhygiënisten
• Tandheelkundige ingrepen: extractie van 1-3 tanden of kiezen; operatieve verstandskies verwijdering; parodontale behandelingen; operatieve wortelkanaalbehandelingen;abcesincisie; plaatsen van implantaten
• Kleine dermatologische excisies
• Cataract en glaucoomoperatie, indien GEEN retrobulbaire anesthesie wordt toegepast
• Iedere ingreep waarbij goede lokale hemostase maatregelen mogelijk zijn

Geadviseerd wordt om de NOAC’s bij dergelijke interventies te continueren. Bij het continueren van dabigatran kan eventueel worden overwogen, om op de ochtend van de ingreep de mate van antistolling te bepalen met de APTT of eventueel de verdunde trombinetijd (dTT) te controleren. Indien er sprake is van te intensieve antistolling, moet worden overwogen de ingreep uit te stellen. Bij het continueren van rivaroxaban kan eventueel worden overwogen, om op de ochtend van de ingreep de mate van antistolling te bepalen met de PT of eventueel een specifieke anti-Xa test. Indien er sprake is van te intensieve antistolling, moet worden overwogen de ingreep uit te stellen.

Bij ingrepen met een standaard of hoog bloedingsrisico wordt geadviseerd om de NOAC’s voorafgaand aan de ingreep tijdelijk te staken. NOAC’s worden voor het grootste deel (dabigatran) of gedeeltelijk (rivaroxaban) door de nier geklaard. Daarom is het tijdstip van stoppen van de NOAC afhankelijk van de nierfunctie. De nierfunctie moet worden gemeten tijdens het pre-assessment polibezoek en de patiënt moet duidelijke instructies krijgen over wanneer te stoppen.

Ingrepen met een standaard bloedingsrisico

• Hartkatheterisatie
• Ritme-ablaties
• Colonoscopie zonder verwijdering van grote poliepen
• Ongecompliceerde laparoscopische procedures, zoals cholecystectomie
• Radiologische puncties en/of stenting met goede hemostase-mogelijkheid na ingreep

Tijdstip van laatste dosis vóór ingreep

Dabigatran

• klaring >80 24 uur
• 51-80 24 uur
• 30-50 48 uur

Rivaroxaban

• klaring >30 24 uur

Ingrepen met een hoog bloedingsrisico

• Hartchirurgie (inclusief pericardiale ingrepen)
• Inbrengen van pacemakers of defibrillatoren
• Neurochirurgische ingrepen (intracerebraal, intraspinaal of epiduraal)
• Grote herniaoperaties
• Grote buikchirurgie
• Chirurgie met uitgebreide weefseldestructie: maligniteit, gewrichtsartroplastiek of reconstructieve plastische ingreep
• Grote urologische ingrepen
• Vaatheelkundige ingrepen
• Colonoscopie met verwijdering van grote poliepen
• Radiologische puncties en/of stenting zonder goede hemostase-mogelijkheid na ingreep

Tijdstip van laatste dosis vóór ingreep

Dabigatran

• klaring >80 48 uur
• 51-80 48 uur
• 30-50 72 uur

Rivaroxaban

• klaring >30 48 uur

Anesthesie bij electieve ingrepen

Er ontbreekt voldoende bewijs met betrekking tot de veiligheid van neuraxisblokkades bij patiënten die een NOAC gebruiken. Spinale, epidurale en diepe perifere zenuwblokkades dienen niet te worden toegepast bij gebruik van een NOAC in de laatste 48 uur. Er bestaan geen contra-indicaties voor algehele anesthesie. Overigens wordt de richtlijn neuraxisblokkade momenteel herzien door de NVA en voor een betere positionering dient deze dan ook te worden afgewacht.

Overbrugging

Door de korte halfwaardetijden van NOAC’s is na het tijdelijk onderbreken in het algemeen geen overbruggingsbehandeling met laagmoleculair gewichtsheparine (LMWH) geïndiceerd, dit in tegenstelling tot de situatie die ontstaat tijdens het tijdelijk onderbreken van VKA.

Hemostase controle

Met het bovenstaande schema van onderbreken wordt in het algemeen voldoende hemostase op de dag van de ingreep bereikt en zijn geen aanvullende laboratoriumtesten nodig. Bij patiënten met een hoog bloedingsrisico (bijvoorbeeld een creatinineklaring onder de 50 ml/min, leverziekte en kwetsbare ouderen) of bij wie complete hemostase essentieel is (bijvoorbeeld voorafgaand aan een neurochirurgische ingreep), kan worden overwogen de mate van antistolling te bepalen met de aPTT of eventueel de dTT-test voor dabigatran en de PT of eventueel een anti-Xa test voor rivaroxaban. Indien er sprake is van een te intensieve antistolling, moet worden overwogen de ingreep uit te stellen.

Postoperatief herstarten van NOAC’s

Postoperatief kunnen de NOAC’s worden herstart, als complete hemostase is bereikt. Omdat de NOAC’s al 2-3 uur na toediening een therapeutisch antistollend effect geven, moet voorzichtigheid worden betracht. Bij patiënten met een standaard bloedingsrisico kunnen de NOAC’s 24-48 uur na de ingreep worden herstart. Bij patiënten met een hoog bloedingsrisico dienen de NOAC’s 48-72 uur na de ingreep te worden herstart. Bij patiënten met een hoog tromboserisico (CHA2DS2-VASc-score meer dan 3 of zeer recente (< 2 weken) diepe veneuze trombose) en goede hemostase na de ingreep kan worden overwogen om op de avond van de dag van de ingreep te herstarten met de NOAC.