Bloedingscomplicaties achtergrondinformatie

Bloedingen

Het optreden van een bloeding tijdens de behandeling met een van de VKA’s is de belangrijkste en meest vóórkomende complicatie. De intracraniële bloedingen zijn zeer gevreesd.

Definitie van een ernstige en niet-ernstige bloeding

Bloedingen kunnen ernstig of niet-ernstig zijn. In de literatuur worden de ernstige bloedingen niet altijd op dezelfde wijze gedefinieerd. De trombosediensten in Nederland definiëren en registreren een ernstige bloeding als volgt:

• iedere intracraniële bloeding
• iedere gewrichtsbloeding, objectief gediagnosticeerd
• iedere bloeding die leidt tot de dood, bloedtransfusie, opname in ziekenhuis voor behandeling van de bloeding of operatief ingrijpen.

Alle andere bloedingen worden geregistreerd als niet-ernstig.

Incidentie

In een aantal studies is de incidentie van ernstige bloedingen bij het gebruik van VKA’s berekend. De resultaten variëren en zijn afhankelijk van de manier waarop het onderzoek is uitgevoerd (zoals prospectief of retrospectief, voor de lage of de hoge intensiteitsgroep of voor beide, in studies met in- en exclusiecriteria of in de totale populatie van een antistollingskliniek etc.). Er zijn niet veel onderzoeken bekend waarin een vergelijking werd gemaakt tussen het aantal bloedingen bij mensen die wel en die geen VKA gebruiken. In dit beperkte aantal onderzoeken, uitgevoerd met een controle- en een patiëntengroep, stijgt het risico op een ernstige bloeding in de patiëntengroep met ± 0,5% per jaar vergeleken met de controlegroep. De cijfers voor het vóórkomen van ernstige bloedingen bij patiënten met een VKA liggen tussen 1,3% (1,3 in 100 behandelingsjaren) en 2,7% per jaar bij adequaat gecontroleerde patiënten.

In 1996 zijn de therapeutische ranges voor een aantal indicaties verlaagd (mechanische hartklepprotheses, cerebrovasculaire ischemie en atriumfi brilleren). Torn et al. vergeleken in de Trombosedienst te Leiden de incidentie van ernstige bloedingen bij deze groep patiënten vóór en ná de verlaging van de therapeutische ranges.5 De incidentie van ernstige bloedingen in deze groep daalde van 3,6% per jaar naar 2,7% per jaar. De meest voorkomende ernstige bloedingen zijn gastro-intestinale bloedingen, spierbloedingen en intracraniële bloedingen. De incidentie van intracraniële bloedingen zonder VKA’s ligt rond 0,1%-0.2% per jaar.Van der Meer et al. vonden in twee onderzoeken in de Trombosedienst te Leiden 0,6% intracraniële bloedingen tijdens gebruik van VKA’s, maar beide onderzoeken zijn uitgevoerd in de periode waarin de therapeutische ranges hoger waren dan de huidige ranges. Go et al. vonden bij 11.526 patiënten met atriumfibrilleren 0,46% intracraniële bloedingen per jaar.In het bovengenoemde onderzoek van Torn et al. daalde het percentage intracraniële bloedingen van 0,9% naar 0,5% per jaar. Het percentage fatale bloedingen dat in diverse onderzoeken wordt gevonden, is verschillend. Van der Meer vond in zijn beide onderzoeken 0,7% en 0,5%. Palareti et al. vonden in de ISCOAT studie 0,25% fatale bloedingen en Van Walraven et al. vonden er in hun meta-analyse 0,4%.

Registratie

De trombosediensten in Nederland registreren jaarlijks het aantal ernstige bloedingen en rapporteren hierover in hun jaarverslag. Uit de ’Samenvatting Medisch Jaarverslagen’ die jaarlijks wordt samengesteld door het bureau van de FNT, blijkt dat het aantal ernstige bloedingen al enige jaren rond 1% (mediaan) ligt. Ook in 2008 was de mediaan 1% met uitersten tussen 0,0% en 3,4%.12 Het percentage intracraniële bloedingen in 2008 was 0,2% (mediaan) met uitersten van 0,0% en 0,7%. Waarschijnlijk is er in de dagelijkse praktijk sprake van onderregistratie omdat niet alle bloedingen aan de trombosediensten worden gemeld. De trombosediensten hebben een landelijke afspraak gemaakt dat zij niet-ernstige bloedingen niet rapporteren in het jaarverslag. Deze niet-ernstige bloedingen worden wel in het patiëntendossier opgenomen om de dosering op de juiste wijze aan te kunnen passen.