CBO Diep veneuze trombose

Epidemiologie

Het beloop van een aandoening wordt idealiter prospectief bestudeerd in een precies omschreven inceptiecohort, waarbij het natuurlijke beloop van de betreffende aandoening wordt geobserveerd zonder behandeling toe te passen. Omdat wordt aangenomen dat het niet behandelen van een trombosebeen een onverantwoord groot risico met zich meebrengt (het ontstaan van longembolie en het post-trombotisch syndroom) zijn er geen goede studies bekend naar het spontane beloop van het trombosebeen. De gevonden studies zijn oud en methodologisch niet sterk.

Prospectieve studies zijn wel verricht bij patiënten met een hoog risico, zoals na grote operaties en orthopedische ingrepen. Deze patiënten werden echter wel behandeld. Het is bovendien niet duidelijk of bevindingen bij (post) operatieve patiënten kunnen worden geëxtrapoleerd naar patiënten met een spontane trombose van de benen. De kans op een recidief verschilt en is bij een trombose door een tijdelijke risicofactor veel kleiner.

Het ontstaan van peri- en postoperatieve diep veneuze trombose (DVT) in de benen gedurende en kort na operaties is bestudeerd met 125I gelabeld fibrinogeen. Bij 114 patiënten, die geopereerd werden aan het maag/darmkanaal, heup, thorax of arteriële systeem bleken 33 een voorbijgaand abnormaal patroon te vertonen, terwijl bij 16 patiënten de abnormale ophoping van 125I langer dan 2 dagen duurde. Een omvangrijk gedeelte van de episoden van postoperatieve DVT ontstaat tijdens de operatie, in het algemeen in de kuitvenen en dan meestal op de kleppen. Binnen drie dagen is de helft van deze trombi spontaan verdwenen en slechts één van de zes bereikt het proximale systeem. Van alle postoperatieve proximale trombi, die ontstaan ondanks profylaxe bevindt zich driekwart in het geopereerde been, mogelijk door vaatlaesies gedurende deoperatie. Beloop van postoperatieve diep veneuze trombose Het ontstaan en beloop van postoperatieve trombose is gevolgd in een willekeurig inceptiecohort. 132 patiënten, ouder dan 40 jaar, die een operatie moesten ondergaan (maar niet aan de benen) prospectief gevolgd met 125 I gelabeld fibrinogeen. Bij aanwijzingen voor trombose (hetzij klinisch, hetzij door verhoogde concentratie 125 I) werd een flebografie verricht. Veertig (30%) patiënten ontwikkelden afwijkende 125 I beelden (20 van hen hadden ook klinisch tekenen van trombose). Bij 14 patiënten (35%) werd het beeld binnen 72 uur normaal (wijzend op spontane trombolyse). Bij flebografie was een trombus < 5 cm in de kuitvenen gevonden. Bij 19 patiënten bleef het 125 I verhoogd en werd bij flebografie een kuitvenentrombose gezien. Geen van deze patiënten kreeg een complicatie. Bij 9 patiënten breidde de trombus zich uit tot de v. poplitea en/of de v. femoralis. Vier van de laatste negen kreeg een longembolie. In een ander onderzoek werd bij twaalf van de 16 patiënten, bij wie langer dan 2 dagen een verhoogde radioactiviteit werd gemeten bij scanning met 125 I fibrinogeen klinische tekenen van DVT gezien en 2 overleden door een longembolie.

Mortaliteit

Twee van de 16 onbehandelde patiënten, bij wie postoperatief aanwijzingen werden gevonden voor DVT met behulp van 125 I fibrinogeen, overleden aan longembolie. In een goed opgezette follow-up studie (follow-up 13 jaar) bleek de mortaliteit sterk samen te hangen met lokalisatie van de trombus (4,5% bij de kuitvene tot 33% bij de trombose van het gehele been tot in de bekkenvaten).

Diep veneuze trombose en longembolie

Het risico op longembolie is sterk afhankelijk van de locatie van de trombose. In een prospectieve studie bij 21 patiënten (gemengde populatie) met alleen kuitvenentrombose (niet behandeld) ontwikkelde gedurende drie maanden follow-up geen enkele patiënt longembolie. Van de 15 patiënten met een DVT boven de knie ontwikkelden 8 tekenen van longembolie (mismatch op V/Q scan), waarbij één patiënt ook klinische symptomen had. Deze patiënten werden behandeld met heparine. In een follow-up onderzoek bij 46 patiënten met flebografisch aangetoond DVT zonder tekenen van longembolie werd bij 24 van de 46 patiënten longembolie aangetoond met routinematig vervaardigde X-thorax en V/Q scan, waarvan 18 zonder klinische symptomen. Acht van de 24 patiënten ontwikkelden longembolie na de start van de behandeling met heparine.

Recidief diep veneuze trombose

Een recidief DVT ontstaat bij ruim 7% van de patiënten per jaar. De meeste recidieven ontstaan binnen 2 jaar na stoppen van de orale anticoagulantia. Bij 25% - 30% van de behandelde patiënten met een eerste episode van DVT ontstaat binnen 8 jaar een recidief. Indien een tijdelijke oorzaak (chirurgie of trauma) voor de eerste episode aanwezig is wordt de kans op een recidief meer dan gehalveerd. Maligniteit, DVT in het proximale systeem (vanaf de v.poplitea) of een eerder recidief verdubbelt het risico op een nieuwe episode. Mannen hebben een groter risico dan vrouwen.11 Bij vrouwen verhoogt het gebruik van orale anticonceptie het risico op een recidief. Het effect van de aanwezigheid van trombofilie op het ontstaan van een recidief DVT is momenteel onduidelijk en heeft doorgaans geen behandelingsconsequenties. Bij een combinatie van trombofilie-factoren is het risico groter.

Diep veneuze trombose en post-trombotisch syndroom (PTS)

Veneuze terugvloed door klepinsufficiëntie en blokkade van het veneuze systeem na een doorgemaakte DVT zijn verantwoordelijk voor het ontstaan van het PTS. Na behandeling (tenminste 3 maanden orale antistolling en 2 jaar Therapeutisch Elastische Kousen (TEK)) is de cumulatieve incidentie van het PTS na 5 jaar 28%, waarvan ongeveer 10% ernstig.9 Het dragen van Therapeutisch Elastische Kousen (TEK) halveert het risico op PTS; zonder Therapeutisch Elastische Kousen (TEK) ontwikkelt 60% van de patiënten met DVT een PTS.14 Het risico op het ontwikkelen van het PTS is daarbij afhankelijk van de uitgebreidheid van de oorspronkelijke DVT, waarbij bij de geïsoleerde kuitvenetrombose slechts een zeer gering risico lijkt te bestaan.