Calamiteiten NOACs

Calamiteiten NOACs

Vooralsnog is een specifiek antidotum tegen dabigatran en rivaroxaban NIET beschikbaar.

De behandeling van dergelijke bloedingen is daarom pragmatisch en moet worden afgestemd op basis van de ernst en lokalisatie van de bloeding.

Als eerste maatregel moet laboratoriumonderzoek worden verricht bij een patiënt met een bloeding. Dit omvat in ieder geval het bepalen van de nierfunctie en stollingstesten, trombocytengetal en Hb. De nierfunctie, uitgedrukt in creatinineklaring (eGFR), is gezien de (groten) - deels renale klaring (mede) bepalend voor de snelheid waarmee de NOAC verdwijnt uit de circulatie.

Stollingstesten tonen of er nog relevante antistollingsactiviteit aanwezig is. Dit gebeurt bij voorkeur met de verdunde trombinetijd (dTT) bij gebruik van dabigatran (als alternatief aPTT) en anti-Xa test (als alternatief PT) bij gebruik van rivaroxaban.

Milde bloeding

Neusbloeding korter dan 5 minuten, tandvleesbloeding.

Indien een milde bloeding optreedt bij het gebruik van een NOAC, dient deze medicatie te worden gestaakt gedurende één of maximaal twee dagen. In dat geval is geen interventie noodzakelijk. Door de korte halfwaardetijd van de NOAC’s zal de stolling, afhankelijk van nierfunctie, snel (binnen 24- 48 uur) normaliseren.

Matig ernstige, ernstige of levensbedreigende bloedingen

Daling van Hb ≥ 1,2 mmol/L, transfusie of ≥ 2 units erytrocyten of symptomatische bloeding in kritisch orgaan (bijv. bloeding intra-oculair, intracranieel, intraspinaal, intramusculair met compartiment syndroom, retroperitoneaal, intra-articulair of pericardiaal).

Levensbedriegend: symptomatische intracraniële bloeding, daling van Hb ≥ 3,0 mmol/L, transfusie of ≥ 4 units erytrocyten, hypotensie met noodzaak van inotropica of bloeding met noodzaak van chirurgische interventie, epicardiale bloeding.

Bij (matig) ernstige of levensbedreigende bloedingen is een directe interventie die is gericht op het verkrijgen van lokale hemostase, nodig. De gebruikte NOAC dient tot nader order te worden gestopt. Daarnaast moet een symptomatische behandeling worden gegeven, zoals mechanische compressie (bijvoorbeeld voor een ernstige neusbloeding), chirurgische of endoscopische procedures voor het controleren van bloedingen, toediening van vocht en hemodynamische ondersteuning en bloedproducten in de vorm van erytrocytenconcentraat of bloedplaatjes. De laatstgenoemde behandeling geldt voor patiënten met een trombocytengetal onder de 50 x 109 per liter en/of bij gelijktijdig gebruik van trombocytenaggregatieremmers.

Rol van vierstollingsfactorenconcentraat

Als een bloeding niet onder controle gebracht kan worden door bovengenoemde maatregelen, dient vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact®) te worden toegediend. Dit advies is gebaseerd op een studie bij jonge gezonde proefpersonen, die waren behandeld met een supratherapeutische dosis van rivaroxaban 2 dd 20 mg gedurende 2,5 dagen. In deze studie is waargenomen dat een hoge dosis (50 IU/kg) vierstollingsfactorenconcentraat de protrombinetijd (PT) en endogene trombinepotentiaal (ETP) corrigeerde en dat dit effect tenminste 24 uur aanhield. In ditzelfde onderzoek werd geen correctie van de door dabigatrangebruik verlengde aPTT en diverse andere hemostase bepalingen gezien na toediening van vierstollingsfactorenconcentraat. Het is dan ook niet bekend of de toediening van vierstollingsfactorenconcentraat in de klinische situatie leidt tot stoppen van een bloeding.

Rol van recombinant factor-VIIa en geactiveerd protrombinecomplexconcentraat

Indien een bloeding niet gestopt kan worden door toediening van vierstollingsfactorenconcentraat, kan overwogen worden om recombinant factor-VIIa (Novoseven®) of geactiveerd protrombinecomplexconcentraat (FEIBA®) toe te dienen. Omdat voor behandeling met FEIBA of Novoseven geen bewijs uit klinische studies voorhanden is en de behandeling met deze middelen buitengewoon kostbaar is, dient toediening ervan te worden overlegd met de hematoloog of stollingsarts van het ziekenhuis. Bij persisteren of verergeren van de bloeding moet herhaald toedienen van vierstollingsfactorenconcentraat of recombinant factor-VIIa / geactiveerd protrombinecomplexconcentraat worden overwogen en getitreerd, afhankelijk van de hemostase toestand.

Overige behandelopties bij ernstige bloedingen

Protaminesulfaat en vitamine K hebben naar verwachting geen invloed op de antistollingswerking. Dabigatran kan bij een ernstige bloeding worden verwijderd uit de circulatie door hemodialyse. Rivaroxaban kan door een hoge eiwitbinding niet worden gedialyseerd uit de circulatie. In ieder geval dient in het geval van een ernstige bloeding tijdens NOAC-gebruik altijd overleg plaats te vinden met de hematoloog of stollingsarts van het ziekenhuis!