Cumarine-interacties

Geneesmiddel

Inhoud

Deze geneesmidelen mogen niet worden gebruikt en moeten worden vervangen. Dit geldt ook voor vitaminepreparaten met ≥ 100 microgram/dag fytomenadion.

Na het starten: overweeg de dosis met 5 à 10 % te verlagen en controle na ± 1 week, daarna controle wekelijks en dosis aanpassen op geleide van de INR tot stabiliteit is bereikt.
Na een dosiswijziging of na het staken: controle na ± 1 week INR, daarna controle wekelijks en dosis verhogen op geleide van de INR tot stabiliteit is bereikt.
antibiotica: De meeste antibiotica tonen weinig tot geen interactie, maar zijn een aanwijzing voor comorbiditeit. Controle na 3-7 dagen. Bij melding altijd vragen naar koorts, braken/diarree, andere intercurrente ziekten, bloedverlies en veranderd eetpatroon. In dat geval dosis VKA aanpassen afhankelijk van klinische situatie.
serotonine-heropnameremmers (SSRI’s):SSRI’s kunnen de bloedingsneiging verhogen.

Na het starten: dosis met 10 à 20 % verlagen en controle binnen 3-7 dagen; daana controle wekelijks en dosis aanpassen op geleide van de INR tot stabiliteit is bereikt.
Na een dosiswijziging of na het staken: controle na ± 1 week en daarna wekelijks, en dosis verhogen op geleide van de INR tot stabiliteit is bereikt.
amiodaron en propafenon: amiodaron wordt in de eerste weken na het starten soms in aflopende doses gegeven. Na het starten: dosis aanpassen conform hierboven en controle binnen enkele dagen en daarna wekelijks, zeker in de startperiode, tot stabiliteit is bereikt. Na het staken: het effect van de interactie verdwijnt geleidelijk gedurende enkele maanden.
cimetidine: bij acenocoumarol cimetidine vervangen.
disulfiram: beïnvloeding van de INR door interactie met de VKA, maar mogelijk ook door het staken van de alcohol: verbetering leverfuncties, toename van therapietrouw en andere leefwijze.
fluconazol en voriconazol: eénmalige dosis: geen actie.
metronidazol: eénmalige dosis van 2 gram: geen actie.

Dit geneesmiddel vervangen, indien mogelijk.
Na het starten (als vervanging niet mogelijk is): dosis met 20 à 40% verlagen en controle tweemaal per week tot stabiliteit is bereikt.
Na een dosiswijziging of na het staken: controle na 3 à 7 dagen en dosis verhogen op geleide van de INR tot stabiliteit is bereikt.

Deze geneesmiddelen mogen niet worden gebruikt en moeten worden vervangen.

co-trimoxazol:Alleen geïndiceerd bij pneumocystis carinii pneumonie.
miconazol: De richtlijn geldt:zowel voor miconazol oraal (inclusief orale gel), vaginaal (capsule en crème) als voor miconazol cutaan.
piroxicam: Alleen geïndiceerd bij ziekte van Bechterew en reumatoïde arthritis die onvoldoende reageren op andere NSAID’s. Advies: maagprotectie
fenylbutazon:Het bloedingsrisico wordt extra verhoogd door een ulcerogeen effect. Advies: maagprotectie
NSAID’s: Gebruik beperken, indien mogelijk. NSAID’s beïnvloeden de INR niet (tenzij bij de polymorfismen CYP2C9 *2 en *3), maar

verhogen het bloedingsrisico door invloed op de trombocytenaggregatie en vanwege hun ulcerogeen effect (daarom maagprotectie).

salicylaten (antitrombotisch) tot 100 mg per dag. Salicylaten < 100 mg/dag beïnvloeden de INR niet, maar verhogen het bloedingsrisico door invloed op de trombocytenaggregatie en vanwege hun ulcerogeen effect (daarom maagprotectie)

Controle van de INR na maximaal 2 weken. (Mogelijke) Interactie melden via formulier in ’Standaard afhandeling cumarine-interacties’.