Eerstelijns Samenwerkingsafspraak Huisartsen

Behandeling met een cumarine

Patiënt start met een cumarine:

taken en verantwoordelijkheden huisarts:

• Een patiënt begint op voorschrift van een specialist of van een huisarts met een startdosering cumarine. Indien de huisarts de voorschrijver is, is deze verantwoordelijk voor de schriftelijke aanmelding van de patiënt bij de trombosedienstarts. Hiervoor is een aanmeldingsformulier beschikbaar bij de trombosedienst en/of op de site van de trombosedienst waar de patiënt wordt aangemeld. De huisarts vult alle voor de antistollingsbehandeling relevante gegevens in die op het aanmeldingsformulier staan vermeld, inclusief de verwachte duur van de cumarinebehandeling.

Afspraken huisarts, apotheker en trombosedienstarts:

• De huisarts, de apotheker en de trombosedienstarts spreken af welke informatie de huisarts en welke de apotheker aan de patiënt over cumarines geeft. Het betreft informatie over wat te doen bij vergeten van het cumarine, over het vaste innametijdstip in de avonduren, over interacties met andere geneesmiddelen, vrij verkrijgbare geneesmiddelen en voedingssupplementen en het belang dat de patiënt bij elk consult met een zorgverlener aangeeft dat hij een cumarine gebruikt.

Patiënt is ingesteld op een cumarine

Huisarts:

• De huisarts gaat bij het voorschrijven van een nieuw geneesmiddel na of het geneesmiddel interacteert met het cumarine en overlegt zo nodig met de apotheker over een alternatief geneesmiddel. De huisarts overweegt het voorschrijven van een maagbeschermer bij patiënten die tevens een NSAID (gaan) gebruiken.
• Bij herhaalde bloedingen overlegt de huisarts met de trombosedienstarts en specialist over de voortzetting en het streefniveau van de antistollings- behandeling en over mogelijke verklaringen zoals onderliggend lijden.
• Als de trombosedienstarts een INR hoger dan 8.0 meet bij een patiënt, meldt de trombosedienstarts dit direct aan de huisarts of diens waarnemer. De huisarts draagt zorg voor een goede afhandeling, zoals het verwerken in het dossier en het doorgeven aan de huisartsenpost.
• Bij een intramusculaire injectie is er een risico op het ontstaan van een invaliderend spierhematoom en dit wordt daarom beschouwd als een ingreep met een bloedingsrisico waarvoor de cumarine- behandeling kortdurend moet worden onderbroken dan wel het antistollingsniveau moet worden aan-gepast.
• Alle vaccinaties kunnen (diep)subcutaan worden toegediend. De cumarinebehandeling hoeft dan niet te worden aangepast. Deze handelwijze is vastgelegd in een landelijke richtlijn. In sommige gevallen is daarna wel titercontrole aangewezen. Een aantal andere intramusculaire injecties, zoals vitamine B12, kan in veel gevallen ook (diep) subcutaan worden toegediend.
• Als een intramusculaire injectie noodzakelijk is, dan wordt het bij een volume van minder dan of gelijk aan 1 ml en een recente INR (minder dan een week geleden) in het therapeutische niveau, veilig geacht om bij volwassenen intramusculair te injecteren in de bovenarm, mits goed wordt afgedrukt en er controle is op hematoomvorming. In andere situaties overlegt de huisarts minimaal 2 dagen van tevoren met de trombosedienstarts voor eventuele aanpassing van de dosering van het cumarine en of stollingsniveau. De trombosedienstarts controleert zo nodig of de INR in het therapeutische gebied ligt en de ingreep verantwoord kan plaatsvinden. Bij een spoedinjectie wordt in overleg met de trombosedienstarts een ad hoc-beleid afgesproken.

Afspraken huisarts, trombosedienstarts, apotheker en/of tandarts:

• De huisarts en de trombosedienstarts maken afspraken over het melden van relevante veranderingen, zoals intercurrente aandoeningen, relevante veranderingen in het leefgedrag die van invloed kunnen zijn op de therapietrouw.
• De huisarts en de trombosedienstarts overleggen met elkaar bij (vermoeden van) bezwarende sociale omstandigheden die van invloed kunnen zijn op de therapietrouw van de cumarine-inname of wanneer extra hulp bij inname noodzakelijk is. Vanwege de wisselingen in de dosering van het cumarine, wordt opname van een cumarine in een medicijnrol (het zogenaamde baxteren) dringend afgeraden. Wanneer een cumarine moet worden toegediend door een daartoe bevoegde thuiszorgmedewerker, kan een AWBZ-indicatie (persoonlijke verzorging, PV), voor toedienen van een cumarine door thuiszorgmedewerker worden aangevraagd door de (huis)arts, de thuiszorg of een mantelzorger.
• De huisarts en de trombosedienstarts maken afspraken met de apotheker over het melden van het staken van een geneesmiddel bijvoorbeeld door een stopbericht.
• In de regio spreken huisartsen, apothekers en trombosedienstartsen af wie verantwoordelijk is voor het voorschrijven van vitamine K en maken afspraken over de informatieoverdracht. In situaties waar de trombosedienstarts voorschrijft, meldt deze de afgifte van vitamine K aan de huisarts of diens waarnemer indien de vitamine K wordtgegeven in verband met een doorgeschoten INR of bloeding.
• De huisarts en de trombosedienstarts maken afspraken over het melden en het te volgen beleid bij (verdenking op) een bloeding of trombose.
• De huisarts en de trombosedienstarts spreken regionaal af op welke wijze en hoeveel tijd van tevoren de huisarts of de patiënt de voorgenomen ingreep meldt bij de trombosedienstarts. Bij verwijzing voor ingrepen die niet door de huisarts zelf worden uitgevoerd, licht de huisarts de collega-arts in over het cumarinegebruik van de patiënt.
• De huisarts en de trombosedienstarts spreken regionaal af over op welke wijze de patiënt, die antistolling gebruikt, wordt geïnformeerd bij grootschalige vaccinatiecampagnes, zoals bij de griepvaccinatie.

Patiënt stopt met een cumarine

• Als de patiënt stopt, geeft de trombosedienstarts dit door aan de huisarts en de apotheker. De wijze waarop de trombosedienstarts het stoppen van een cumarine doorgeeft, spreken trombosedienstarts, huisarts en apotheker regionaal af. De huisarts en apotheker verwerken het stoppen van het cumarine in het patiëntendossier.
• Van patiënten bij wie sprake is van een indicatie met een onbepaalde behandelingsduur, kunnen tijdens een medicatiebeoordeling bij polyfarmaciepatiënten het cumarine ook worden meegenomen.

Behandeling met een TAR of LMWH

Patiënt start met een TAR of LMWH

Huisarts:

• Bij starten van een TAR of LMWH controleert de huisarts of de patiënt ook andere middelen, zoals een ander antistollingsmiddel, een SSRI, een NSAID of een corticosteroïd, gebruikt waardoor de kans op bloedingen toeneemt. Een combinatie van meerdere risicofactoren, zoals leeftijd en comorbiditeit die zorgen voor een toename van de bloedingsneiging, geven een hoger risico op een bloeding. Indien geïndiceerd, schrijft de huisarts een maagbeschermer voor.
• Als een huisarts een cumarinebehandeling start, kan tegelijk kortdurend een LMWH noodzakelijk zijn. De huisarts start het LMWH en meldt dit aan de trombosedienstarts.

Patiënt gebruikt een TAR of LMWH

Huisarts:

• De huisarts verifieert vooraf of een voor te schrijven geneesmiddel, zoals een NSAID, een ander antistollingsmiddel, een oraal corticosteroïd of een SSRI, interacteert met een TAR. Zo nodig overlegt de huisarts met de apotheker over een alternatief middel.
• Bij (tijdelijk) staken van een interacterend middel geeft de huisarts dit, bij voorkeur met een stopbericht, door aan de apotheker.
• Ingrepen in de huisartspraktijk, zoals oppervlakkige huidbehandeling (shaven, thermocauter), scherpe behandeling van de huid en onderliggend weefsel (excisie, abcesincisie), hebben in het algemeen een laag bloedingsrisico. Wanneer de patiënt een TAR gebruikt, wordt de medicatie in principe gecontinueerd. Bij twijfel over het bloedingsrisico neemt de huisarts contact op met de primaire behandelaar of indien hijzelf de primaire behandelaar is met een hematoloog. Bij uitvoering van een ingreep door een collega-arts meldt de huisarts het gebruik van antistollingsmiddelen aan de collega-arts.
• De huisarts neemt contact op met de primaire behandelaar als de patiënt meerdere TAR en/of cumarine naast elkaar gebruikt.
• Patiënten die één TAR gebruiken, kunnen intramusculair worden geïnjecteerd. Bij patiënten die twee (of meer) antistollingsmiddelen anders dan een cumarine gebruiken, weegt de huisarts het risico af op basis van de landelijke richtlijn van het LCR (Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering) of het verantwoord is intramusculair te injecteren. Zo nodig overlegt de huisarts met de primaire voorschrijver van het antistollingsmiddel.

Patiënt stopt met een TAR of LMWH

• De huisarts geeft, bij voorkeur met een stopbericht en reden, aan de apotheker door als een patiënt stopt met een TAR.

Aandachtspunten voor bespreking in het FTO en/of in de regio

Om tot optimale afspraken te komen adviseren de KNMP en het NHG om bij de bespreking van deze LESA op het FTO ook de tandarts(en) en een trombosedienstarts te betrekken. Bij de LESA is een checklist ontwikkeld om de gemaakte afspraken vast te leggen. U kunt de checklist gebruiken bij de communicatie naar uw team en om in een later stadium de afspraken te evalueren. Onderstaande vragen kunt u in het FTO bespreken om de huidige situatie in beeld te brengen.

• Is er behoefte aan (gezamenlijke) scholing over het gebruik van antistollingsmiddelen, interacties, bijwerkingen en complicaties en tijdelijke aanpassing bij voorgenomen ingrepen?
• Hoe is in uw regio de communicatie over de antistollingsmiddelen geregeld? Wordt elke start, wijziging of stop doorgegeven door huisarts, tandarts of trombosedienstarts aan de andere betrokken partijen?
• Hoe geeft de apotheker medicatiewijzigingen door aan de trombosedienstarts en op welke wijze kan ontvangst van het bericht worden geverifieerd?
• Is de huisarts op de hoogte van het starten van een cumarine in de tweede lijn?
• Hoe meldt de apotheker het starten van een tweede antistollingsmiddel door een tweede voorschrijver aan de huisarts?
• Hoe snel is de huisarts op de hoogte van het gebruik van een antistollingsmiddel als hijzelf niet de voorschrijver is?
• Is de tandarts op de hoogte van cumarine- of TAR-gebruik van zijn patiënten?
• Hoe is de communicatie geregeld wanneer de INR te hoog of te laag is, komt deze informatie bij de huisarts en wie schrijft zo nodig de vitamine K voor?
• Zijn er afspraken in geval van afleveren door een poliklinische apotheker? Heeft de poliklinische apotheker voor de medicatiebewaking inzage in het afleveroverzicht van de huisapotheker?
• Is er informatieoverdracht tussen de tandarts, huisarts, apotheker en trombosedienstarts?
• Zijn er afspraken over wie de patiënt voorlicht over gebruik van een cumarine en therapietrouw?
• Zijn er afspraken gemaakt met zorgverleners op afstand (bijvoorbeeld via internet) over hoe de acute zorg aan die patiënten die via intranet aan zelfmanagement doen, wordt geregeld?
• Welke ondersteuning kan het HIS of AIS leveren voor het doorgeven en verwerken van stopberichten en andere wijzigingen?
• Zijn er afspraken over aflevering van medicatie door de dienstapotheek?
• Is er de informatieoverdracht ten aanzien van veranderingen van medicatie, ingrepen, intercurrente aandoeningen en complicaties van antistollingsbehandeling tussen de trombosedienstarts en de apotheekhoudend huisarts?