Factoren die het risico op een bloeding verhogen

Een aantal factoren verhoogt het risico op het optreden van een bloeding. De hoogste en meest consistente risicofactoren zijn de hoogte van de INR en de leeftijd. In een gedetailleerd overzicht geven Palareti et al. de factoren die het risico op een bloeding verhogen, mede om het individuele risico op een bloeding te kunnen voorspellen wanneer een patiënt start met een VKA.

INR boven de therapeutische range

In het algemeen gesproken begint bij een INR > 4,0 het risico op een bloeding te stijgen en bij een INR > 5,0 stijgt dit risico zeer sterk. Het risico verdubbelt op het optreden van een intracraniële bloeding bij een stijging van de INR met 1 punt.

Leeftijd

Ernstige bloedingen nemen toe vanaf 40 jaar en met bijna 50% bij iedere leeftijdsstijging van 10 jaar.De incidentie is 1,5% ernstige bloedingen bij patiënten jonger dan 60 jaar, oplopend tot 4,2% bij patiënten ouder dan 80 jaar.

Comorbiditeit

De volgende factoren verhogen het risico op een ernstige bloeding. Ze staan in willekeurige volgorde:

• een ernstige bloeding in de tractus digestivus in de anamnese
• een cerebrovasculair accident in de anamnese
• onvoldoende geregelde hypertensie
• malabsorptiesyndroom
• leverfunctiestoornissen
• alcoholisme
• diabetes mellitus en hiermee gepaard gaande diabetische retinopathie met bloedingen en/of neovascularisatie
• aneurysma in een bloedvat
• nierfalen
• wisselende mate van hartfalen
• trombocytopenie
• anemie
• valneiging
• recente operatieve ingreep
• onderliggend lijden zoals een maligniteit, ulcus, poliep, infectie.

Als een occult lijden door een bloeding aan het licht komt, wordt gesproken van een diagnostische bloeding.

Trauma

Een trauma kan een niet-ernstige of een ernstige bloeding tot gevolg hebben. Na een trauma moet men erop bedacht zijn dat een bloeding aanvankelijk niet gezien wordt of niet-ernstig lijkt. Enkele voorbeelden zijn:

Schedeltrauma

Berucht zijn de posttraumatische intracraniële hematomen na een schedeltrauma waarbij de symptomen pas na enige tijd optreden. Het is te overwegen na een schedeltrauma preventief de INR omlaag te brengen.

- Compartimentsyndroom na een trauma.

Als de druk stijgt in een compartiment van een afgesloten ruimte, bijvoorbeeld een spier (bindweefsel kan niet oprekken) kan het compartimentsyndroom ontstaan als gevolg van vochtophoping, zoals bij een bloeding of Bloedingscomplicaties een ontsteking. Dit wordt gezien na o.a. fracturen, operaties en spiertraumata.

Stomp buiktrauma

Hierbij kunnen inwendige bloedingen ontstaan tengevolge van o.a. een lever- of miltruptuur. Deze voorbeelden geven aanleiding tot snel handelen en couperen van de antistolling.

Overige factoren

Een aantal factoren kan het risico op een bloeding verhogen:

• Farmacogenetische factoren. Polymorfismen van met name cytochroom P450 CYP2C9 kunnen de afbraak van de VKA’s beïnvloeden en het bloedingsrisico verhogen.
• Geneesmiddelen. Geneesmiddelen die de werking van de VKA’s versterken en dus de INR verhogen, versterken het bloedingsrisico als ze niet tijdig aan de trombosedienst worden gemeld. Acetylsalicylzuur (Aspirine®) of carbasalaat calcium (Ascal®), in doseringen van 38 mg tot 100 mg per dag, verhoogt in combinatie met VKA’s het risico op ernstige bloedingen, maar niet in sterke mate. De oorzaak hiervan is het remmen van de plaatjesaggregatie. Acetylsalicylzuur kan bovendien een laesie van de mucosa van de maag veroorzaken en daardoor het risico op een maagbloeding verhogen. Doses > 100 mg zijn gecontra-indiceerd. NSAID’s kunnen waarschijnlijk bloedingen veroorzaken in de tractus digestivus, al zijn de resultaten van de verschillende onderzoeken niet eensluidend. Gelijktijdig gebruik van VKA’s zal het bloedverlies doen toenemen. De oorzaken hiervan kunnen mogelijk zijn: beschadiging van de mucosa, verslechtering van de functie van de trombocyten, of een interactie van de farmacokinetiek van de VKA’s. Mogelijk veroorzaken COX-2 remmers minder bloedingen.
• Eerste periode na het starten. In de eerste maand na het starten van de antistollingsbehandeling wordt een hogere frequentie van bloedingen gezien dan in de periode erna. Mogelijk speelt hierbij de instabiliteit bij het vinden van de juiste dosering een rol. Het is ook mogelijk dat onderliggend lijden manifest wordt en de VKA wordt gestopt.
• Patiënteneducatie. Onvoldoende informatieverstrekking aan patiënten met VKA’s over het melden van relevante gegevens kunnen de INR en dus het bloedingsrisico verhogen.