Leidraad doseren bij geneesmiddeleninteracties

In ’de Standaard’ staat met name de aard van de interactie en de handelwijze voor de apotheker beschreven. Als een patiënt meldt te starten met een kruidenmiddel, is het advies het effect ervan in de gaten te houden en de INR-controle op korte termijn uit te voeren.

Starten, dosiswijziging en staken van geneesmiddelen met interactie

• Starten: in ’de Standaard’ is de afspraak vastgelegd dat de apotheker het gebruik van geneesmiddelen met een interactie met VKA’s meldt aan de trombosedienst of de patiënt instrueert geneesmiddelen met een aanwijzing voor een mogelijke comorbiditeit of versterking van de bloedingsneiging te melden.
• Starten, dosiswijzigingen en staken van geneesmiddelen: de medewerker van de trombosedienst instrueert de patiënt om dit te melden aan de trombosedienst.
• Vanaf 2010 is de richtlijn ’medicatieoverdracht voor zorgverleners en apothekers’ van kracht.

Een pijl omlaag

• Na het starten: overweeg de dosis met 5 à 10 % te verhogen en controle na 1-2 weken, daarna controle wekelijks en dosis aanpassen op geleide van de INR tot stabiliteit is bereikt.
• Na een dosiswijziging of na het staken: controle na 1-2 weken, daarna controle wekelijks, en dosis verlagen op geleide van de INR tot stabiliteit is bereikt.
• Combinatiepreparaten met ≤ 100 microgram/dag fytomenadion en enterale voeding met fytomenadion: het effect hiervan is niet te voorspellen. Na het starten/staken: wekelijkse controle en dosis indien nodig verhogen/verlagen op geleide van de INR tot stabiliteit is bereikt.

Twee pijlen omlaag

• Na het starten: dosis met 10 à 20 % verhogen en controle binnen een week; daarna controle wekelijks en dosis aanpassen op geleide van de INR tot stabiliteit is bereikt. Deze aanbeveling kan niet voor alle geneesmiddelen(groepen) op dezelfde wijze worden uitgevoerd.
• Na een dosiswijziging of na het staken: controle na ± 1 week en daarna controle wekelijks, en dosis verlagen op geleide van de INR tot stabiliteit is bereikt.
• Colestyramine tenminste 4 uur vóór VKA innemen. Na starten: geen dosiswijziging, mits 4 uur tussenperiode; controle binnen 2 weken en dosis eventueel aanpassen op geleide van de INR. Na staken: geen dosiswijziging, mits de tussenperiode 4 uur was; controle binnen 2 weken.

Drie pijlen omlaag

• Na het starten: het effect van de interactie begint na 3 à 7 dagen, neemt geleidelijk toe en is pas na enige weken maximaal; controle na ± 1 week en dosis verhogen op geleide van de INR, daarna wekelijks tot stabiliteit is bereikt. De dosis zal aanzienlijk stijgen, 20-40%, soms 100% of meer (bijvoorbeeld bij rifampicine).
• Na een dosiswijziging of na het staken: de interactie verdwijnt geleidelijk gedurende enige weken; controle wekelijks en dosis verlagen op geleide van de INR tot stabiliteit is bereikt.
• anti-epileptica (enzyminducerend) carbamazepine: intermitterende toepassing vermijden.
• rifampicine: bij een kortdurende kuur (max. 4 dagen): geen actie noodzakelijk; als zeer hoge dosis VKA noodzakelijk is: overwegen tijdelijk VKA te vervangen door LMWH.

Drie pijlen omlaag en contra-indicerend

Deze geneesmidelen mogen niet worden gebruikt en moeten worden vervangen. Dit geldt ook voor vitaminepreparaten met ≥ 100 microgram/dag fytomenadion.

Een pijl omhoog

• Na het starten: overweeg de dosis met 5 à 10 % te verlagen en controle na ± 1 week, daarna controle wekelijks en dosis aanpassen op geleide van de INR tot stabiliteit is bereikt.
• Na een dosiswijziging of na het staken: controle na ± 1 week INR, daarna controle wekelijks en dosis verhogen op geleide van de INR tot stabiliteit is bereikt.
• antibiotica: De meeste antibiotica tonen weinig tot geen interactie, maar zijn een aanwijzing voor comorbiditeit. Controle na 3-7 dagen. Bij melding altijd vragen naar koorts, braken/diarree, andere intercurrente ziekten, bloedverlies en veranderd eetpatroon. In dat geval dosis VKA aanpassen afhankelijk van klinische situatie.
• serotonine-heropnameremmers (SSRI’s):SSRI’s kunnen de bloedingsneiging verhogen.

Twee pijlen omhoog

• Na het starten: dosis met 10 à 20 % verlagen en controle binnen 3-7 dagen; daana controle wekelijks en dosis aanpassen op geleide van de INR tot stabiliteit is bereikt.
• Na een dosiswijziging of na het staken: controle na ± 1 week en daarna wekelijks, en dosis verhogen op geleide van de INR tot stabiliteit is bereikt.
• amiodaron en propafenon: amiodaron wordt in de eerste weken na het starten soms in aflopende doses gegeven. Na het starten: dosis aanpassen conform hierboven en controle binnen enkele dagen en daarna wekelijks, zeker in de startperiode, tot stabiliteit is bereikt. Na het staken: het effect van de interactie verdwijnt geleidelijk gedurende enkele maanden.
• cimetidine: bij acenocoumarol cimetidine vervangen.
• disulfiram: beïnvloeding van de INR door interactie met de VKA, maar mogelijk ook door het staken van de alcohol: verbetering leverfuncties, toename van therapietrouw en andere leefwijze.
• fluconazol en voriconazol: eénmalige dosis: geen actie.
• metronidazol: eénmalige dosis van 2 gram: geen actie.

Drie pijlen omhoog

• Dit geneesmiddel vervangen, indien mogelijk.
• Na het starten (als vervanging niet mogelijk is): dosis met 20 à 40% verlagen en controle tweemaal per week tot stabiliteit is bereikt.
• Na een dosiswijziging of na het staken: controle na 3 à 7 dagen en dosis verhogen op geleide van de INR tot stabiliteit is bereikt.

Drie pijlen omhoog en contra-indicerend

Deze geneesmiddelen mogen niet worden gebruikt en moeten worden vervangen.

• co-trimoxazol:Alleen geïndiceerd bij pneumocystis carinii pneumonie.
• miconazol: De richtlijn geldt:zowel voor miconazol oraal (inclusief orale gel), vaginaal (capsule en crème) als voor miconazol cutaan.
• piroxicam: Alleen geïndiceerd bij ziekte van Bechterew en reumatoïde arthritis die onvoldoende reageren op andere NSAID’s. Advies: maagprotectie
• fenylbutazon:Het bloedingsrisico wordt extra verhoogd door een ulcerogeen effect. Advies: maagprotectie
• NSAID’s: Gebruik beperken, indien mogelijk. NSAID’s beïnvloeden de INR niet (tenzij bij de polymorfismen CYP2C9 *2 en *3), maar

verhogen het bloedingsrisico door invloed op de trombocytenaggregatie en vanwege hun ulcerogeen effect (daarom maagprotectie).

• salicylaten (antitrombotisch) tot 100 mg per dag. Salicylaten < 100 mg/dag beïnvloeden de INR niet, maar verhogen het bloedingsrisico door invloed op de trombocytenaggregatie en vanwege hun ulcerogeen effect (daarom maagprotectie)

nieuwe geneesmiddelen met onbekende interactie

Controle van de INR na maximaal 2 weken. (Mogelijke) Interactie melden via formulier in ’Standaard afhandeling cumarine-interacties’.