Nieuwe anticoagulantia

In de afgelopen jaren zijn er nieuwe antitrombotica ontwikkeld die nog in de fase van onderzoek verkeren of reeds zijn geregistreerd.1 Op deze plaats zullen alleen de onderstaande nieuwe anticoagulantia in het kort worden besproken.

Parenteraal toegediende anticoagulantia

Pentasaccharides: fondaparinux en idraparinux

Fondaparinux is een synthetische pentasaccharide en is een selectieve remmer van factor Xa. Het middel werkt indirect omdat het de remmende werking van antitrombine op factor Xa stimuleert.

Het heeft een halfwaardetijd van 17-21 uur en het wordt eenmaal daags subcutaan toegediend. Bij de preventie en de initiële behandeling van veneuze trombo-embolie is fondaparinux zowel qua effectiviteit als qua veiligheid vergelijkbaar met LMWH. Het is ook een veelbelovend middel bij patiënten met een acuut coronair syndroom.

Daarnaast is er idraparinux, eveneens een synthetische selectieve factor Xa-remmer, maar met een lange halfwaardetijd van 80 uur. Dit middel wordt eenmaal per week subcutaan toegediend. Er is nog onduidelijkheid over de veiligheid van dit middel, vooral omdat in grote klinische studies (o.a. bij boezemfibrilleren) er een onacceptabel verhoogde incidentie van ernstige bloedingen was.

Fondaparinux is in Nederland geregistreerd voor de preventie van trombose bij heup- of knievervanging en wordt ook bij deze indicatie gebruikt. Idraparinux is niet in Nederland geregistreerd.

Orale anticoagulantia

Dabigatran en rivaroxaban zijn nieuwe antistollingsmiddelen die in Nederland sinds 2008 zijn geregistreerd voor de preventie van veneuze trombose bij electieve orthopedische operaties, met name bij totale heup- en knieprothese. Deze middelen remmen selectief één van de geactiveerde stollingsfactoren en zijn dus directe remmers.

Dabigatran

Dabigatran remt stollingsfactor IIa (trombine).De halfwaardetijd van dabigatran is 14-17 uur

Rivaroxaban

Rivaroxaban remt factor Xa. De halfwaardetijd van rivaroxaban is 7-11 uur.

Deze nieuwe orale anticoagulantia hebben veel voordelen:

• Ze kunnen oraal worden ingenomen.
• Vergeleken met VKA’s zijn er minder interacties met voeding en andere geneesmiddelen waardoor de farmacokinetiek beter voorspelbaar is. Hierdoor is een laboratoriumtest niet noodzakelijk. Ook frequente aanpassingen van de dosering, zoals bij VKA’s, zijn niet nodig.
• Beide middelen kunnen worden gegeven in een vaste dosis. De middelen zijn daardoor patiëntvriendelijker dan de VKA’s.
• Ze hebben een vergelijkbare effectiviteit of mogelijk zelfs beter dan de tot heden gebruikte middelen.

Er zijn echter rond het gebruik van deze nieuwe orale anticoagulantia nog belangrijke onzekerheden en problemen:

• Er bestaat in de literatuur nog controverse over de vraag of de voorkeur uit moet gaan naar een remmer van factor IIa of van Xa. Voor beide remmers is een goed effect gevonden bij de preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie. Een nadeel van de remming van trombine (factor IIa) is het feit dat ook andere functies van trombine worden onderdrukt.
• In de onderzoeken naar deze anticoagulantia zijn patiënten met leverfunctiestoornissen of andere bijkomende ziekten uitgesloten. Alleen patiënten met een laag bloedingsrisico namen deel. Maar in de dagelijkse praktijk zullen deze middelen worden voorgeschreven aan alle patiënten met een indicatie ervoor. Extra waakzaamheid en een goede registratie van bijwerkingen zijn dus onontbeerlijk.
• Een groot probleem is het ontbreken van een antidotum en dit is met name van belang bij het optreden van een bloeding. Dit geldt overigens ook voor de LMWH’s.
• Er zijn enkele geneesmiddelen die interactie geven met deze anticoagulantia.2
• Bij ernstige leverfunctiestoornissen en nierinsufficiëntie (klaring < 30 ml/min) zijn deze middelen gecontra-indiceerd.
• Het effect bij patiënten die < 50 kg of > 110 kg wegen, is nog niet bekend.
• De middelen zijn gecontra-indiceerd bij zwangerschap en borstvoeding en vooralsnog ontraden bij kinderen.
• Een gefixeerde dosis lijkt mogelijk maar dit gegeven is alleen aangetoond bij een populatie van patiënten met niet al te hoge leeftijd en weinig comorbiditeit. Voor (zeer) oude patiënten en patiënten met comorbiditeit staat dit nog allerminst vast.
• Een laboratoriumtest om het effect te kunnen meten ontbreekt en dit kan van belang zijn in de volgende gevallen:

1. Het is de vraag of een vaste dosis bij een langdurige behandeling en bij toename van de leeftijd kan worden gegeven zonder enige dosisaanpassing.3 In de studies is de effectiviteit gemeten voor de hele onderzoeksgroep en niet voor de individuele patiënt. Mogelijk ontstaat er hiervoor behoefte aan een laboratoriumtest.
2. In sommige gevallen, zoals bij patiënten met een acute ziekte, bloeding, nierinsufficiëntie of bij het optreden van een recidief trombose tijdens het gebruik van deze anticoagulantia, is er behoefte aan een laboratoriumtest.
3. Het onderzoeken van therapietrouw van de patiënt zonder een laboratoriumtest is niet mogelijk.