Onderbreken van de antistollingsbehandeling met VKA’s en overbruggen

Onderbreken van de antistollingsbehandeling met VKA’s en overbruggen

Dit is noodzakelijk bij een hoog en matig risico op trombo-embolie. Voor de individuele patiënt bepaalt de afweging tussen het risico op een bloeding en op een trombo-embolie het perioperatieve beleid bij het al of niet stoppen met de VKA en het al of niet overbruggen met UFH of LMWH, en bovendien het tijdstip van hervatten van UFH of LMWH en/of de VKA na de ingreep. Het beleid bij het onderbreken van een VKA moet erop gericht zijn deze onderbreking zo kort mogelijk te laten duren en te bereiken dat de INR op de dag van de ingreep de gewenste waarde heeft. Intercollegiaal overleg tussen alle bij de ingreep betrokkenen is essentieel om het uiteindelijke beleid te bepalen.

Onderbreken van de antistollingsbehandeling met acenocoumarol, fenprocoumon of warfarine

VKA’s hebben verschillende halfwaardetijden. Dit verschil in halfwaardetijd bepaalt de wijze waarop de gewenste INR op de dag van de ingreep bereikt wordt. De richtlijn is gebaseerd op tijdelijk staken van de VKA en, bij fenprocoumon, eventueel toevoegen van vitamine K.

Bij locale (spinale) anesthesie mag de antistolling pas beginnen nadat de drain verwijderd is.

Acenocoumarol

• Acenocoumarol heeft een korte halfwaardetijd, 8-14 uur. Dat betekent dat het beoogde effect van het staken van deze VKA al na 2 à 3 dagen wordt bereikt. De stollingsfactoren stijgen snel en dus daalt de INR ook snel. Langer dan 3 dagen stoppen is in de meeste gevallen niet noodzakelijk.
• Toediening van vitamine K is niet noodzakelijk.
• Na de ingreep kan acenocoumarol worden hervat, bij de kleinere ingrepen met een laag bloedingsrisico op de avond van de ingreep en bij de andere op de avond van dag +1. De INR bereikt snel de therapeutische range, in het algemeen binnen een week. Als een LMWH wordt toegediend kan deze worden gestopt als de INR > 2,0 of 2,5 is, afhankelijk van de therapeutische range.

Tijdstip	Acenocoumarol	LMWH
dag -3 (-4)	geen acenocoumarol
dag -2	geen acenocoumarol	start LMWH
dag -1	geen acenocoumarol	stop LMWH 24 uur vóór ingreep
dag van de ingreep	controleer INR, indien gewenst; herstart acenocoumarol bij laag of matig nabloedingsrisico met (1,5 maal) de gemiddelde dagdosering
dag +1 en +2	herstart acenocoumarol bij hoog nabloedingsrisico met (1,5 maal) de gemiddelde dagdosering	(her)start LMWH na 24 uur
dag tussen +3 en +7	controleer de INR; acenocoumarol op geleide van INR	stop LMWH bij INR > 2,0 of 2,5

Fenprocoumon

• Fenprocoumon heeft een lange halfwaardetijd, 120-200 uur. Hierbij zal het effect van stoppen pas na 5-10 dagen worden gezien. De stollingsfactoren stijgen langzaam en dus daalt de INR ook langzaam.
• Vanwege de lange halfwaardetijd van fenprocoumon heeft het toedienen van vitamine K, 36-48 uur vóór de ingreep, de voorkeur boven alléén stoppen. Bij het toedienen van vitamine K 36-48 uur vóór de ingreep is het effect ervan op de dag van de ingreep maximaal.8 De voorkeur gaat uit naar het toedienen van vitamine K boven stoppen om de volgende redenen:
• het effect van het alleen stoppen is veel minder voorspelbaar dan van het toedienen van vitamine K vanwege het relatief grote verschil in halfwaardetijd tussen de patiënten;
• bij het stoppen duurt de procedure vóór de ingreep veel langer dan bij het toedienen van vitamine K;
• aangezien de procedure bij toedienen van vitamine K pas 36-48 uur vóór de ingreep begint en de INR daarna langzaam gaat dalen, is het niet noodzakelijk om met een LMWH te beginnen vóór de ingreep; alleen bij een hoog risico op trombo-embolie en een laag bloedingsrisico kan worden overwogen één of twee keer vóór de ingreep een LMWH toe te dienen.
• na het hervatten van fenprocoumon na de ingreep stijgt de INR ongeveer even snel bij beide procedures. Het toedienen van vitamine K heeft zeker de voorkeur bij invasieve ingrepen met een hoog bloedingsrisico (INR beter voorspelbaar) en met een hoog en matig risico op een trombo-embolie (kortere procedure).
• Het maximale effect van vitamine K wordt gezien als de eenmalige toediening van vitamine K 36-48 uur voor de ingreep plaatsvindt, bijvoorbeeld rond 18.00 uur op dag -2. Als vitamine K op de avond voor de ingreep wordt toegediend, is de INR op de dag van de ingreep wel gedaald, maar niet voldoende. De stollingsfactoren zijn dan nog onvoldoende gestegen.
• De dosis vitamine K hangt af van de INR enkele dagen vóór de ingreep en van de gewenste INR op de dag van de ingreep.
• Na de ingreep kan fenprocoumon in het algemeen op de dag van de ingreep worden gestart als er geen bijzonderheden zijn. De INR stijgt langzamer dan bij gebruik van acenocoumarol en zal de therapeutische range na een week of enkele dagen langer hebben bereikt.

Tijdstip	Streef INR	INR	Fenprocoumon	Vitamine K
dag tussen -8 en -2 bij		> 2	stoppen of verlagen
dag -2	1,8 - 2,2	2,0-3,0	geen fenprocoumon	0-4 mg
		3,0-4,0		5-9 mg
		> 4,0		10 mg
	<1,6	2,0-3,0		5-7 mg
		3,0-4,0		8-10 mg
		> 4,0		10 mg
dag -1			geen fenprocoumon
dag ingreep		controleer INR	herstart met 1,5-2 x de gemiddelde dagdosering
dag +1			1,5-2 x de gemiddelde dagdosering

Warfarine

• Warfarine heeft een halfwaardetijd van 38-42 uur;
• In de internationale literatuur wordt aanbevolen 5 dagen voor de ingreep te stoppen;
• In voorkomende gevallen kan ook het schema van fenprocoumon (tabel 11.5) worden toegepast.

Onderbreken van de antistollingsbehandeling door toediening van vitamine K bij continueren van de VKA’s

In hun onderzoek beschrijven van Geest et al.8 het innemen van vitamine K, 36 - 48 uur voor de ingreep, zonder het innemen van fenprocoumon te staken. Er is geen reden om aan te nemen dat het effect van vitamine K afhankelijk is van het type VKA. Wellicht kan deze procedure dus ook worden toegepast bij acenocoumarol en warfarine. Hierbij gelden de volgende voordelen:

• aangezien de procedure bij toedienen van vitamine K pas 36-48 uur vóór de ingreep begint en de INR daarna langzaam gaat dalen, is het niet noodzakelijk om met een LMWH te beginnen vóór de ingreep;
• aangezien de VKA niet is gestopt, zal de INR postoperatief mogelijk snel gaan stijgen. De stijging hangt alleen samen met de halfwaardetijd van vitamine K. Het is niet bekend in welke situatie de INR sneller stijgt: bij het stoppen en hervatten van acenocoumarol zonder toediening van vitamine K of bij het continueren van acenocoumarol en toedienen van vitamine K.
• Als de INR nog enige dagen laag moet blijven, dan moet vitamine K opnieuw worden toegediend.

NB. Dit beleid geldt vooral voor (kleine) poliklinische ingrepen, niet voor grote (klinische) chirurgische ingrepen. Alleen als over deze procedure goed transmuraal overleg is gevoerd, is klinische toepassing mogelijk.

Als de VKA wordt gecontinueerd, is het advies om méér vitamine K te geven dan aangegeven in tabel 11.5. In tabel 11.6 is dit schema te vinden.

VKA’s: onderbreken door toediening van vitamine K bij continueren VKA en zonodig overbrugging met LMWH

• Dag tussen -5 en -2: controleer INR; bij INR boven de therapeutische range: stop of dosisverlaging overwegen
• Dag -2: VKA continueren 36-48 uur vóór de ingreep
  • INR bij ingreep 1,8 – 2,2: vitamine k:
    • bij INR 2,0-3,0: 0-6 mg
    • bij INR 3,0-4,0: 7-10 mg
    • bij INR > 4,0: 10 mg
  • INR bij ingreep ≤ 1,5: vitamine k:
    • bij INR 2,0-3,0: 6-8 mg
    • bij INR 3,0-4,0: 9-10 mg
    • bij INR > 4,0: 10 mg
• Dag -1 VKA continueren
• Dag van de ingreep: controleer INR, indien gewenst; VKA continueren
• Dag +1 VKA continueren; start LMWH na 24 uur
• Dag tussen +5 en +7: controleer INR; stop LMWH bij INR >2,0 of > 2,5

Overbruggen bij hoog en matig risico op trombo-embolie

Ten aanzien van het beleid met betrekking tot het perioperatieve overbruggen met UFH of een LMWH, blijkt uit de ACCP-richtlijn dat er tot nu toe weinig gerandomiseerde trials zijn over dit onderwerp. Dit betekent dat het risico op (re)trombose tijdens het overbruggen (effectiviteit) niet bekend is. Ook het risico op een bloeding tijdens het overbruggen met een van de heparines (veiligheid) is slechts in een enkel gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek beschreven

Daarnaast is de definitie van overbrugging niet eensluidend: UFH en een LMWH voor én na de ingreep, maar ook alleen ná de ingreep wordt overbrugging genoemd. En tevens valt de toepassing van zowel de therapeutische als de profylactische dosering van UFH en LMWH’s onder de definitie overbrugging. In deze handleiding wordt onder overbrugging verstaan: het toedienen van UFH of een LMWH in een therapeutische of profylactische dosering, gedurende (een deel van) de periode van subtherapeutische INR.

NB. De indicatie voor en de toediening van UFH in het ziekenhuis valt buiten het kader van dit hoofdstuk.

Overbrugging met een LMWH

• Hoog risico: therapeutische dosering, één- of tweemaal daags
• Matig risico: profylactische of therapeutische dosering, één- of tweemaal daags
• Laag risico: niet noodzakelijk; indien nodig: profylactische dosering, één- of tweemaal daags

Toepassing van LMWH’s ter overbrugging van de antistollingsbehandeling met VKA’s:

• LMWH’s hebben het voordeel ten opzichte van UFH dat ze subcutaan kunnen worden toegediend, dus ook in de thuissituatie kunnen worden toegepast.
• Laboratoriumcontrole is niet noodzakelijk.
• Het effect wordt binnen een paar uur na de toediening gezien.
• LMWH’s worden meestal 24 uur voor de ingreep voor het laatst toegediend om er zeker van te zijn dat er geen resterend antistollingseffect aanwezig is. Na de ingreep wordt opnieuw gestart na 24 uur. Als er een hoog tromboserisico is en geen hoog postoperatief bloedingsrisico, kan worden overwogen na 12 uur te starten.
• Bij spinale anesthesie en epidurale anesthesie of analgesie moet er eveneens minstens een periode van 24 uur liggen tussen de laatste (preoperatieve) dosering van LMWH en de punctie of het aanbrengen van een katheter. Hiervoor wordt een kortwerkende LMWH geadviseerd (tweemaal daagse toepassing). Er is dan geen restactiviteit meer aanwezig tijdens het uitvoeren van de punctie. Het tijdsinterval tussen de punctie of het verwijderen van de katheter en de volgende toediening van LMWH in therapeutische dosering is altijd minstens 24 uur.
• Bij ernstige nierfunctiestoornis (klaring < 30 ml/min) kan overwogen worden het interval tussen de laatste injectie en de ingreep te verlengen naar 36 of 48 uur of ongefractioneerde heparine toe te dienen en LMWH als gecontra-indiceerd te beschouwen.