Organisatorische aspecten rondom voorschrijven en farmacotherapeutische aspecten en aanbevelingen NOACs

Farmacokinetiek

Rivaroxaban

De biologische beschikbaarheid van rivaroxaban is 80-100%. Na inname wordt de maximale bloedplasmaspiegel bereikt na 2 tot 4 uur. Rivaroxaban is een substraat voor het leverenzym CYP3A4, CYP 2J2 en P-gp. De halfwaardetijd is 7-11 uur.

Dabigatran

Dabigatranexilaat is een prodrug dat wordt omgezet in het actieve dabigatran. De biologische beschikbaarheid van dabigatran is ongeveer 6,5%. Na inname wordt de maximale bloedplasmaspiegel bereikt na 2-6 uur. Dabigatranetexilaat is substraat voor P-gp, dabigatran niet. De halfwaardetijd is 12-14 uur.

Apixaban

Biologische beschikbaarheid van apixaban is 50%. Na inname wordt de maximale bloedspiegel na 3-4 uur bereikt. Apixaban is een substraat voor CYP3A4/5 en P-gp. De halfwaardetijd is 12 uur.

Geneesmiddelinteracties

Algemene interacties NOAC's

Bij combinatie met trombocytenaggregatieremmers, trombolytica, VKA’s, heparine of LMWH en niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID's) is voorzichtigheid geboden i.v.m. het verhoogde bloedingsrisico. Bij combinatie met warfarine wordt de INR meer dan additief verhoogd. Bij twijfel of vragen altijd contact opnemen met de (ziekenhuis) - apotheker.

Rivaroxaban

Niet relevant: De plasmaconcentratie kan dalen door rifampicine. De plasmaconcentratie kan stijgen door claritromycine, erytromycine, itraconazol, ketoconazol en voriconazol. Niet beoordeeld: de fabrikant ontraadt combinatie met posaconazol en proteaseremmers.

Dabigatran

Relevant: Afname dabigatran: de plasmaconcentratie daalt door rifampicine, de combinatie moet worden vermeden. Bij kortdurend gebruik van rifampicine (tot en met 4 dagen) is geen actie nodig.

Toename dabigatran: de plasmaconcentratie stijgt door amiodaron, ketoconazol, kinidine, telaprevir en verapamil. Bij combinatie met amiodaron, kinidine of verapamil moet de dosering van dabigatran worden aangepast, afhankelijk van de indicatie. Vraag de (ziekenhuis)apotheker voor advies aangaande dosisaanpassing. Combinatie met ketoconazol moet worden vermeden. Niet beoordeeld: De fabrikant ontraadt combinatie met itraconazol, ciclosporine, tacrolimus en proteaseremmers. Inductoren van P-gp, zoals carbamazepine en hypericum, zouden de AUC ook kunnen verlagen. De fabrikant ontraadt combinatie met krachtige inductoren van P-gp.

Apixaban

Relevant: Afname apixaban: de plasmaconcentratie daalt door rifampicine. Toename apixaban: de plasmaconcentratie stijgt door diltiazem, ketoconazol en naproxen. De combinatie met ketoconazol wordt ontraden.

NOAC's en nierfunctie

Voor alle NOAC's is bij eerste uitgifte het bepalen van de nierfunctie van belang. Er zijn doseringsaanpassingen nodig bij (ernstig) verminderde nierfunctie. Bij dabigatran is het bepalen van de nierfunctie voor eerste uitgifte zelfs vereist om eventuele ernstige nierinsufficiëntie uit te sluiten.

Zwangerschap en borstvoeding

Door gebrek aan ervaring wordt het gebruik van NOAC's bij zwangerschap en borstvoeding sterk afgeraden.

Jongere patiënten

NOAC’s dienen niet voorgeschreven te worden aan patiënten jonger dan 18 jaar.

Intoxicaties

Een specifieke antidotum is voor de NOAC's niet beschikbaar. Doordat de NOAC's (m.u.v. dabigatran) sterk aan bloedeiwitten binden zijn deze nauwelijks dialyseerbaar.

Therapietrouw

Therapietrouw is de mate waarin het gebruik van geneesmiddelen overeenkomt met wat de behandelaar, in samenspraak met de patiënt, heeft aanbevolen. Voor het slagen van elke medicamenteuze therapie is therapietrouw van essentieel belang. In de praktijk is een therapietrouw van 100% echter een vrijwel onmogelijke opgave. Therapietrouw is lastig te voorspellen in de gezondheidszorg, men weet immers niet of een patiënt therapieontrouw wordt of niet. Er zijn verschillende methoden ontwikkeld om de therapietrouw in positieve zin te beïnvloeden. Voor het bevorderen van therapietrouw is het in eerste instantie van belang dat de patiënt begrijpt waarom een geneesmiddel voorgeschreven wordt. Daartoe moet de zorgverlener zeker weten of de patiënt de samenhang begrijpt tussen de klachten, het doel van de behandeling en de noodzaak voor het gebruiken van een geneesmiddel. Om de therapietrouw te verbeteren is het noodzakelijk interventies te ontwikkelen. Deze interventies moeten gericht zijn op alle patiënten, dus niet alleen op patiënten die niet therapietrouw zijn. Om een goede therapietrouw met NOAC's te borgen moeten de volgende interventies in de apotheek plaatsvinden:

In het eerste uitgifte gesprek dient onder andere het doel, eventuele complicatie bij overige behandelingen (bijvoorbeeld tandheelkundige ingrepen) en de noodzaak van het gebruik van NOAC's duidelijk besproken te worden. Eventuele redenen voor het niet therapietrouw zijn moeten ook aan bod komen. De eerste uitgifte verloopt conform de KNMP-richtlijn ‘Ter handstellen’. Er wordt maximaal voor 15 dagen afgeleverd.

Bij de tweede uitgifte wordt maximaal één verpakking verstrekt. Bij de derde uitgifte kan pas worden overgegaan op de driemaandelijkse aflevering. In zowel de tweede als derde uitgifte dient de therapietrouw met de patiënt besproken te worden. Wanneer de patiënt aangeeft dat het niet lukt therapietrouw te zijn, kan deelname aan een (pro)actieve herhaalservice of het afleveren in medicatiezakjes overwogen worden.

Dit zijn twee veel voorkomende praktische methodes om de therapietrouw te verbeteren en staan hieronder beschreven:

1. Medicatiezakjes in weekleveringen: het voordeel van deze methode is dat alle medicijnen van de patiënt per dag en per inname tijdstip apart verpakt worden in doorzichtige zakjes. Alle patiëntgegevens, geneesmiddelnaam, de dag en de tijd waarop het medicijn moet worden ingenomen en eventuele waarschuwingen staan op ieder zakje vermeld. Door de duidelijk en gemakkelijk te begrijpen gebruiksinstructies zal de therapietrouw naar verwachting toenemen. In verzorgings- en verpleeginstellingen wordt op dit moment al veel gebruik gemaakt van deze medicatiezakjes. Deze methode wordt onder bepaalde voorwaarden ook bij ambulante patiënten ingezet met polyfarmacie en/of cognitieve en motorische stoornissen.

2. (Pro)actieve herhaalservice: Bij een vaste dosering kan bij elke geleverde hoeveelheid medicatie de einddatum (in het geval van 100% therapietrouw) worden vastgesteld. Deze einddatum kan gebruikt worden ter controle van de therapietrouw. Bij een (pro)actieve herhaalservice wordt twee weken voor deze einddatum een recept voor de betreffende medicatie bij de (huis)arts aangevraagd. De gebruiker krijgt hierover bericht. Bij het tijdstip van afhalen kan direct de eventuele therapie - (on)trouw besproken worden.

Tevens is het van belang dat bij de eerste uitgifte de apotheek nakijkt of de patiënt switcht van een VKA naar een NOAC of dat de gebruiker start met de antistollingstherapie.Bij switchen dient rekening gehouden te worden dat de INR onder de 2 moet liggen. Dit dient actief nagevraagd te worden en het antwoord dient op het recept alsmede in het EPD van AIS van de gebruiker vermeld te worden. Indien niet duidelijk is wat de laatste INR is of het is de gebruiker niet duidelijk wanneer te beginnen, dient dit teruggekoppeld te worden aan de voorschrijver. Er kan niet eerder gestart worden met een NOAC, zolang deze informatie niet bekend is.

Tevens dient de apotheek bij een omzetting van een VKA naar een NOAC de huisarts op de hoogte te brengen van de nieuwe therapie. De apotheker controleert, bij de eerste uitgifte van dabigatran, de nierfunctie (eGFR). De eGFR dient door de voorschrijver op het recept vermeld te worden.

De apotheek geeft zo nodig een actueel medicatie overzicht (AMO) aan de patiënt mee. De gebruiker dient actief toestemming te geven in het geval iemand anders de medicatie op komt halen. Ook bij het afhalen van medicatie bij een andere apotheek dan de eigen apotheek, dient de behandeling met een NOAC door de andere apotheek aan de eigen apotheek gemeld te worden.

Tijdens de eerste uitgifte of vervolguitgifte wordt de gebruiker ook gevraagd deel te nemen aan het Lareb Intensive Monitoring Program. Het Lareb volgt de NOAC's en wil graag van de gebruiker zelf de ervaringen weten. De gebruikers die zich aanmelden, worden door het Lareb gevolgd tijdens het gebruik van de NOAC.

Aanbevelingen:

• De huidige therapie met orale anticoagulantia met coumarines (vitamine K-antagonisten, VKA's) heeft een smalle therapeutische breedte en een grote intra- en interindividuele variabiliteit. Hierdoor moet het klinisch effect (mate van stolling) van deze middelen intensief gecontroleerd worden. De bepaling van het INR en de eventuele doseringsaanpassingen worden op dit moment door de trombosedienst begeleid. Door de grotere therapeutische breedte vervalt bij gebruik van NOAC's het systeem van intensieve monitoring door de trombosedienst.
• Van belang is echter wel dat patiënten therapietrouw zijn. De begeleiding van de therapietrouw alsmede de medicatiebewaking valt volledig onder de expertise en verantwoordelijkheid van de apotheker. Volledigheid van het medicatiedossier is hierbij van essentieel belang. Bij het switchen van een VKA naar een NOAC moet de eerste uitgifte dan ook plaats vinden bij de apotheek waar een actueel medicatieoverzicht van de patiënt voorhanden is. De apotheker waarborgt ook de medicatieoverdracht naar de ketenpartners zoals bijvoorbeeld de huisarts.

Aanbevelingen bij het voorschrijven van NOAC's:

• Nierfunctiewaarde op recept (recente eGFR-bepaling, d.w.z. < 6 maanden geleden, en datum van bepaling).
• Gestopte (antistollings-)medicatie vermelden (bijv. VKA’s of clopidrogel) met reden.
• Indicatie voor gebruik van NOAC (controle dosering).
• Bij switchen van VKA naar NOAC, laatste INR waarde (fenprocoumon) of datum stoppen acenocoumarol en startdatum NOAC.