Preventie VTE

Tromboseprofylaxe bij grote orthopedische en traumatologische ingrepen

Start tromboseprofylaxe bij grote orthopedische en traumatologische ingrepen

• Kies bij grote orthopedische ingrepen (THP,TKP, HF) en het gebruik van LMWH voor een postoperatieve start (tenminste zes uur na de ingreep).
• Kies bij het gebruik van DOAC voor de in de geneesmiddelentekst geadviseerde termijn.
• Geef patiënten die preoperatief geïmmobiliseerd zijn en uitgesteld worden geopereerd preoperatief tromboseprofylaxe (laatste gift LMWH>12 uur preoperatief)

Keuze en duur van tromboseprofylaxe bij grote orthopedische en traumatologische ingrepen

• Gebruik tromboseprofylaxe (farmacologisch danwel mechanisch) bij patiënten na een totale heup arthroplastiek, totale knie arthroplastiek of na heupfractuur chirurgie.
• Gebruik bij patiënten die een totale heupprothese of totale knieprothese operatie ondergaan bij voorkeur een LMWH. Als alternatief kunnen evenwaardig apixaban, dabigatran, fondaparinux of rivaroxaban, worden gebruikt. Overweeg mechanische profylaxe toe te voegen aan farmacologische tromboseprofylaxe.
• Gebruik bij patiënten die een operatie voor heupfractuur ondergaan bij voorkeur een LMWH. Als alternatief kan fondaparinux worden gebruikt. Overweeg mechanische profylaxe toe te voegen aan farmacologische.
• Overweeg bij patiënten met een hoog risico op bloedingscomplicaties mechanische profylaxe (bij voorkeur een mobiel intermitterende pneumatische compressie apparaat).
• Continueer farmacologische tromboseprofylaxe na grote orthopedische en traumatologische ingrepen voor een duur van tot 28-35 dagen na de operatie.
• Voor situaties waarin de patiënt preoperatief reeds voor een andere indicatie een VKA of een DOAC gebruikt, wordt verwezen naar “perioperatief beleid bij patiënten die een VKA gebruiken” of “perioperatief beleid bij patiënten die een DOAC gebruiken”.
• Acetylsalicylzuur, vitamine K antagonisten, gegradueerde compressiekousen en voetpompen worden niet aanbevolen als monotherapie in de tromboseprofylaxe bij grote orthopedische ingrepen.

Preventie bij trauma

Trauma patiënten met een hoog risico op bloedingen

• Ernstig hersenletsel
• Conservatief behandeld lever- of miltletsel
• Nierfalen (<30)
• Wervelfractuur met epiduraal hematoom
• Ernstige trombocytopenie (<50X10l)
• Stollingsstoornissen

• Geef ernstige trauma patiënten routinematig LMWH of (indien mogelijk) als alternatief mechanische profylaxe (bij voorkeur een Intermitterende pneumatische compressie (IPC)).
• Geef traumapatiënten met een verhoogd risico op VTE (bijvoorbeeld acute spinal cord injury, hersenletsel, spinale chirurgie voor trauma) farmacologische profylaxe met een LMWH en indien mogelijk daarnaast mechanische profylaxe (bij voorkeur IPC).
• Start in het geval van een contra-indicatie voor LMWH (indien mogelijk) mechanische profylaxe. Geef LMWH zodra het bloedingsrisico is afgenomen of een andere contra-indicatie is verdwenen.
• Het plaatsen van een vena cava filter wordt niet geadviseerd als primaire profylaxe bij traumapatiënten.

Preventie bij electieve rugchirurgie

• Overweeg mechanische profylaxe met IPC of een LMWH voor patiënten die rugchirurgie ondergaan. Geef bij additionele risicofactoren (zie tabel3.8 uit module chirurgische patienten) of de aanwezigheid van een spinale maligniteit mechanische profylaxe met een IPC of LMWH.
• Overweeg om aan patiënten met risicofactoren voor VTE (zie overwegingen) voor wie initieel is gekozen voor IPC, tromboseprofylaxe met een LMWH te geven zodra adequate hemostase is bereikt en het bloedingsrisico is verminderd.

Tromboseprofylaxe bij arthroscopische ingrepen rondom het kniegewricht

• Geef geen tromboseprofylaxe (anders dan vroege mobilisatie) bij patiënten die een artroscopie van de knie ondergaan.
• Overweeg tromboseprofylaxe met LMWH (zeven dagen) bij patiënten met een voorgeschiedenis van VTE.
• Overweeg tromboseprofylaxe met LMWH (zeven dagen) bij een verlengde (reconstructieve) ingreep of een gecompliceerde ingreep bij patiënten met risicofactoren voor VTE

Preventie bij gipsen en onderste extremiteit letsel

• Geef geen farmacologische tromboseprofylaxe aan patiënten die een gipsimmobilisatie ondergaan.
• Overweeg patiënten met een of meerdere risicofactoren voor VTE, en een uitgebreid trauma en/of chirurgie aan de onderste extremiteit, farmacologische tromboseprofylaxe te geven met een LMWH gedurende de gipsimmobilisatie.

Hormonale anticonceptie en veneuze trombo-embolie

Risico op veneuze trombo-embolie bij pilgebruik in de algemene bevolking

• Schrijf het levonorgestrel spiraal (Mirena) voor indien hormonale anticonceptie wordt gewenst die het risico op VTE met zekerheid niet verhoogt.
• Overweeg de pil met alleen desogestrel als alternatief voor het levonorgestrel spiraal indien orale hormonale anticonceptie wordt gewenst die het risico op VTE niet belangrijk verhoogt.
• Schrijf een tweedegeneratie (levonorgestrel) -pil met maximaal 30 mcg ethinylestradiol voor indien, ondanks het verhoogde risico op VTE, de arts en de gebruikster de voorkeur geven aan een combinatiepil.
• Schrijf uitsluitend bij hoge uitzondering en met voorlichting over het sterker verhoogde VTE-risico een pil voor met andere progestagenen, te weten gestodeen, desogestrel, cyproteronacetaat en drospirenon.
• Schrijf uitsluitend bij hoge uitzondering en met voorlichting over het verhoogde VTE-risico de hormoonpleister, vaginale ring, of prikpil voor.

Risico op veneuze tromboembolie bij pilgebruik door vrouwen met een verhoogd risico op VTE (trombofilie en/of positieve familieanamnese)

Trombofilie defect	Risico op VTE per jaar pilgebruik, %	Risicoverschil per 100 vrouwen	NNP (Number Needed not taking OC to Prevent 1 VT)	NNS (Number of female relatives Needed to be Screened)
Antithrombin, protein C, or protein S deficiency
Vrouwelijke familieleden met deficiëntie	4,3*	3,6	28	56
Vrouwelijke familieleden zonder deficiëntie	0,7
Factor V Leiden or prothrombin 20210A mutation
Vrouwelijke familieleden met de mutatie	0,5	0,3	333	666
Vrouwelijke familieleden zonder de mutatie	0,2
Familieanamnese (eerste graad) positief voor VTE
Algemene bevolking, familieanamnese (eerste graads) positief voor VTE	0,08	0,06	1667	none
Algemene bevolking, geen belaste familieanamnese	0,04	0,03	3333	none

• Schrijf geen combinatiepil voor aan vrouwen met een voorgeschiedenis van VTE indien zij geen antistolling meer gebruiken.
• Staak de combinatiepil indien deze wordt gebruikt ten tijde van antistolling vóórdat de antistolling wordt gestaakt; pragmatisch wordt 1 cyclus aangehouden.
• Indien vrouwen met (een voorgeschiedenis van) VTE therapeutische dosis antistolling gebruiken, is er géén contraindicatie tegen gebruik van alle vormen van hormonale anticonceptiemethoden.

Hormonale suppletie therapie en veneuze tromboembolie

• Schrijf geen orale HST voor aan vrouwen die een positieve familie anamnese in de eerste graad – al dan niet met trombofilie – voor VTE hebben. Overweeg, indien HST geïndiceerd is, transdermale HST voor te schrijven aan vrouwen die een positieve familie anamnese in de eerste graad – al dan niet met trombofilie – voor VTE hebben.
• Schrijf geen orale HST voor aan vrouwen met een voorgeschiedenis van VTE. Overweeg, indien HST geïndiceerd is, transdermale HST voor te schrijven aan vrouwen met een voorgeschiedenis van VTE.

Veneuze tromboseprofylaxe bij niet-chirurgische patiënten

Padua prediction score risk assessment model
Risico factor	Punten
Actieve maligniteit	3
Eerdere VTE (exclusief oppervlakkige vene trombose)	3
Verminderde mobiliteit	3
Reeds bekende trombofilie	3
Recent (<1 maand) trauma en/of chirurgie	2
Hogere leeftijd (>70 jaar)	1
Hart- en/of respiratoir falen	1
Myocardinfarct of ischemisch herseninfarct	1
Acute infectie en/of reumatologische afwijking	1
Obesitas (BMI≥30)	1
Gebruik van hormonale anticonceptie of suppletietherapie	1

Hierbij beschouwt men:

• laag trombose risico <4 punten
• hoog trombose risico ≥4 punten.

Risicofactoren voor een bloeding bij opgenomen niet-chirurgische patiënten

	OR (95% CI)
Actief gastro-duodenaal ulcus	4,15 (2,21 tot 7,77)
Bloeding in drie maanden voor opname	3,64 (2,21 tot 5,99)
Trombocyten <50x10.9/L	3,37 (1,84 tot 6,18)
Leeftijd ≥85 versus <40 jaar	2,96 (1,43 tot 6,15)
Leverfalen (INR>1.5)	2,18 (1,1 tot 4,33)
GFR <30 versus ≥60 mL/min/m2	2,14 (1,44 tot 3,2)
ICU/CCU	2,1 (1,42 tot 3,1)
CV katheter	1,85 (1,18 tot 2,9)
Reumatische ziekte	1,78 (1,09 tot 2,89)
Actieve maligniteit	1,78 (1,2 tot 2,63)
Leeftijd 40 tot 84 versus <40 jaar	1,72 (0,91 tot 3,25)
Man versus vrouw	1,48 (1,1 tot 1,99)
GFR 30 tot 59 versus ≥60 mL/min/m2	1,37 (0,97 tot 1,92)

• Geef bij voorkeur geen tromboseprofylaxe bij opgenomen niet-chirurgische patiënten met een laag tromboserisico (zoals patiënten zonder of met slechts één risicofactor voor VTE of een Padua predictie score <4
• Overweeg tromboseprofylaxe met anticoagulantia bij niet-chirurgische patiënten met een hoog tromboserisico, zoals patiënten met meerdere risicofactoren voor VTE of een Padua predictie score ≥4. LMWH is hierbij het middel van eerste keus; het gebruik van fondaparinux is een alternatief.
• Overweeg geen tromboseprofylaxe te geven aan patiënten met een contra-indicatie voor medicamenteuze tromboseprofylaxe, zoals bij een bloeding of de aanwezigheid van meerdere risicofactoren voor bloeding
• Overweeg mechanische profylaxe met elastische compressie kousen bij patiënten met een hoog tromboserisico en een contra-indicatie voor medicamenteuze tromboseprofylaxe
• Geef geen verlengde profylaxe langer dan de duur van immobilisatie of opname.

Preventie VTE bij chirurgische patiënten (inclusief gynaecologische chirurgie, exclusief orthopaedische chirurgie en neurochirurgie)

• Geef geen tromboseprofylaxe bij patiënten met een laag trombose-risico ingreep zonder bijkomende VTE risicofactoren. Overweeg tromboseprofylaxe met LMWH voor patiënten met een laag trombose-risico ingreep met bijkomende VTE risicofactoren
• Overweeg tromboseprofylaxe met LMWH bij patiënten met een intermediair trombose-risico ingreep zonder bijkomende VTE risicofactoren. Geef tromboseprofylaxe met LMWH voor patiënten met een intermediair trombose-risico ingreep met bijkomende VTE risicofactoren
• Geef tromboseprofylaxe met LMWH bij patiënten met een hoog trombose-risico ingreep. Overweeg bij deze patiënten een verlengde duur LMWH (bijvoorbeeld vier weken). Geef tromboseprofylaxe met LMWH met een verlengde duur voor patiënten met een hoog trombose-risico ingreep met bijkomende VTE risicofactoren
• Geef intermitterende mechanische compressie (IPC) of elastische compressie (ES) tromboseprofylaxe bij patiënten met een contra-indicatie voor tromboseprofylaxe met LMWH (zoals hoog risico op majeure bloedingscomplicatie of ernstige gevolgen bij een bloeding). Er is een lichte voorkeur voor IPC, omdat ES geassocieerd lijkt met een verhoogd risico op huidcomplicaties.
• De aanbevolen dosis LMWH is de geregistreerde profylactische dosis (Farmacotherapeutisch Kompas of Bijlage 1: tabel profylactische en therapeutische doseringen). Dosisverhoging op basis van farmacokinetische gronden (gewicht) is onvoldoende onderzocht om hierover een aanbeveling te kunnen doen; de voorkeur dient per centrum bepaald te worden.
• Start LMWH profylaxe postoperatief, niet eerder dan 6 uur post-operatief.

Tromboseprofylaxe bij patiënten met een acute beroerte (herseninfarct/ hersenbloeding)

• Geef patiënten met een herseninfarct die immobiel zijn (niet zelfstandig naar het troilet kunnen lopen) medicamenteuze tromboseprofylaxe met een LMWH. Geef geen elastische compressiekousen.
• Geef patiënten met een hersenbloeding die immobiel (niet zelfstandig naar het troilet kunnen lopen) zijn in de eerste twee tot vier dagen intermitterende pneumatische compressie (IPC) of geen tromboseprofylaxe en overweeg daarna te starten met medicamenteuze tromboseprofylaxe met een LMWH. Geef geen elastische compressiekousen.