Richtlijn doseren bij bloedingen

De handelwijze na het ontstaan van een bloeding zal afhangen van de ernst van de bloeding, de klinische situatie van de patiënt en de indicatie voor de antistollingsbehandeling.

Management bij een ernstige bloeding

Acute fase

Bij een ernstige, levensbedreigende bloeding is behandeling in het ziekenhuis noodzakelijk. In alle gevallen moet de INR zo snel mogelijk omlaag worden gebracht.2, 4 De inname van de tabletten moet worden gestopt. Vitamine K (5-10 mg) zal in de meeste gevallen langzaam intraveneus worden toegediend. Per os is ook mogelijk maar dat werkt langzamer en het effect wordt enkele uren later gezien: het eerste effect op de stollingsfactoren is waarneembaar na 3-6 uur en is maximaal na ± 24 uur.21 Subcutane toediening wordt afgeraden vanwege de wisselende snelheid van resorptie en het trage effect. Intramusculaire toediening van vitamine K is gecontra-indiceerd. Behandeling met vitamine K alleen is echter onvoldoende omdat het enige tijd duurt voordat de stollingsfactoren zijn aangemaakt. In de meeste gevallen zal per infuus plasmafactorenconcentraat worden toegediend (protrombine complex concentraat). Fresh frozen plasma is meestal niet de eerste keus vanwege het noodzakelijke grote volume met als gevolg dat dit urenlang moet worden toegediend om de INR omlaag te brengen. In sommige studies wordt geëxperimenteerd met recombinant factor VIIa als antidotum voor VKA’s, in combinatie met vitamine K. Het is echter niet duidelijk of het effect op de protrombinetijd en dus op de INR-waarde door recombinant factor VIIa zich vertaalt in een volledig herstel van de bloedstolling. Soms is het wenselijk om uit voorzorg de antistolling te couperen, omdat zich een ernstige bloeding kan ontwikkelen, zoals bij een schedeltrauma.

Lange termijn

Bij patiënten die een ernstige (recidief) bloeding hebben ondergaan, moet worden nagegaan of de antistollingsbehandeling met VKA’s al of niet moet worden gecontinueerd. Het risico op een trombo-embolie en van een recidief bloeding moet worden afgewogen. Dit zal mede afhangen van de indicatie voor het gebruik van VKA’s. Patiënten met een hoog risico op een trombo-embolie, zoals een mechanische hartklepprothese, atriumfibrilleren met bijkomende pathologie, of recidiverende veneuze trombo-embolieën, zullen in de meeste gevallen na de bloeding opnieuw worden ingesteld op een antitromboticum.

Hierbij gelden de volgende overwegingen:

• Is het mogelijk de plaats van de bloeding te behandelen, zoals in de tractus digestivus en in de tractus urogenitalis?
• Is het beter in een lagere therapeutische range in te stellen?
• Is het mogelijk co-medicatie (b.v. salicylaten of NSAID’s) aan te passen?
• Is het aan te bevelen een ander antitromboticum voor te schrijven, bijvoorbeeld een plaatjesaggregatieremmer?
• Is het aan te bevelen de INR frequenter te controleren?

Actie trombosedienst

Een patiënt met een ernstige bloeding moet behandeld worden in het ziekenhuis. Soms echter wordt de trombosedienst gebeld voor advies.

Acties:

• contact opnemen met behandelend arts/huisarts en/of met ziekenhuis op de dag zelf en opname voorstellen;
• INR (laten) bepalen op de dag zelf in het ziekenhuis, en alleen door de trombosedienst als er een reden is om de patiënt niet op te nemen;
• VKA stop;
• (overleg over) toediening vitamine K (5-10 mg), verdere behandeling en onderzoek naar de oorzaak in het ziekenhuis;
• relevante gegevens vragen: aard, plaats, omvang, duur, oorzaak (trauma), correcte inname VKA, intercurrente ziekte(n), verandering geneesmiddelen, alcohol, verandering leefwijze, recidief.

Management bij een niet-ernstige bloeding

Een niet-ernstige bloeding is niet levensbedreigend maar kan de patiënt wel hinder bezorgen. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen zeer kleine bloedingen waarbij een afwachtend beleid mogelijk is en bloedingen waarbij wel actie van de doseerarts/doseeradviseur noodzakelijk is.

Zeer kleine bloeding

Bij kleine hematomen (kleiner dan 10 cm.), kleine conjunctivabloedingen (minder dan de helft van het oog) of kleine neusbloedingen (korter dan een half uur) zonder dat er sprake is van bijkomende ziektes, kan worden afgewacht als de laatste INR minder dan twee weken geleden is bepaald en zich in de therapeutische range bevond. De patiënt moet contact opnemen (ook buiten kantooruren) als de bloeding zich uitbreidt, niet verdwijnt of zich herhaalt.

Overige niet-ernstige bloedingen

Bij niet-ernstige bloedingen, zoals van de tractus digestivus, tractus respiratorius, tractus urogenitalis of van het bewegingsapparaat, krijgt de patiënt het advies contact op te nemen met de huisarts of behandelend arts voor nader onderzoek. Ook een niet-ernstige bloeding kan duiden op een onderliggend lijden. De bepaling van de INR moet zo spoedig mogelijk plaatsvinden en de dosis moet worden aangepast, indien nodig, om de INR aan de ondergrens van de therapeutische range te brengen. Er kan ook voor worden gekozen één of twee dagen te stoppen met innemen van de tabletten.

Bloedingen die aanvankelijk niet manifest zijn, of niet ernstig lijken maar ernstig kunnen worden

Zie hierboven bij punt trauma. Hierbij moet overwogen worden preventief het effect van de antistollingsbehandeling te couperen en bij symptomen snel te couperen met vitamine K.

Acties trombosedienst

• relevante gegevens vragen
• handelwijze is afhankelijk van de ernst van de bloeding:

zeer kleine bloeding

• afwachten als de laatste INR recent (< 2 weken) is gecontroleerd en in de therapeutische range lag en er geen verdere bijzonderheden zijn;
• overige gevallen: INR bepalen binnen een week;
• patient direct contact op laten nemen bij uitbreiding of recidief.

overige niet-ernstige bloedingen

• dosering verlagen (let op bij hoog risico op trombo-embolie):
  • acenocoumarol dosering verlagen gedurende 1 a 2 dagen,
  • fenprocoumon dosering verlagen en eventueel 1 a 2 mg vitamine K;
• INR zo spoedig mogelijk bepalen en dosering aanpassen of stop (bij INR . 4,0) en vitamine K, indien nodig;
• patient naar de huisarts verwijzen met INR;
• contact behandelend arts/huisarts, indien nodig.

bloedingen die aanvankelijk niet manifest zijn of niet ernstig lijken

• bij schedeltrauma overwegen de INR preventief te verlagen:
  • acenocoumarol 1 dag stop,
  • fenprocoumon 1-2 mg vitamine K;
• bedacht zijn op symptomen van een bloeding en de INR bij symptomen en/of na onderzoek snel verlagen met vitamine K.

Het tijdstip waarop het doseringsschema kan worden hervat is afhankelijk van het verloop van de bloeding, de klinische situatie van de patiënt en de indicatie voor de antistollingsbehandeling.