Risico op een bloeding bij invasieve ingrepen

Het bloedingsrisico bij een invasieve ingreep wordt bepaald door:

• het type, de grootte en de duur van de ingreep;
• de voorgeschiedenis (bloeding bij eerdere ingrepen);
• bijkomende ziekten die het bloedingsrisico verhogen;
• gelijktijdig gebruik van trombocytenaggregatieremmers.

Bij invasieve ingrepen met een laag bloedingsrisico hoeft de antistollingsbehandeling niet te worden onderbroken als aan bepaalde voorwaarden is voldaan. In alle andere gevallen is onderbreking van de behandeling met VKA’s noodzakelijk. Afhankelijk van het te verwachten bloedingsrisico kan de behandeling geheel of gedeeltelijk worden onderbroken. De ACCP-richtlijn maakt een onderscheid tussen een hoog en matig bloedingsrisico1, maar in de dagelijkse praktijk zal degene die de invasieve ingreep uitvoert, beslissen over de gewenste hoogte van de INR, eventueel in overleg met de arts die de indicatie voor een VKA heeft gesteld. In het algemeen zal een ingreep met een hoog bloedingsrisico worden uitgevoerd bij een INR ≤ 1,5 1 en kan een ingreep met een matig bloedingsrisico bij een INR van 1,8-2,2 plaatsvinden. Er is geen gevalideerde methode voorhanden om het perioperatieve bloedingsrisico te kwantificeren. Het bloedingsrisico bepaalt mede het moment waarop ná de ingreep de behandeling met één van de heparines en/of met een VKA kan starten. Ook dit vindt plaats in overleg met degene die de ingreep uitvoert.

Diep intramusculaire injecties geven weliswaar een laag risico op een bloeding maar kunnen een groot, invaliderend hematoom tot gevolg hebben. Daarom worden de volgende aanbevelingen gedaan:

• Bij vaccinatie kan in vrijwel alle gevallen de intramusculaire injectie door een subcutane of intracutane injectie worden vervangen, in overleg met de vaccinerende instantie. De FNT heeft in samenwerking met het Landelijk Centrum Reizigerscoördinatie een vaccinatieschema opgesteld dat bekend is bij de trombosediensten en bij de GGD’s.
• Bij overige intramusculaire injecties (bijvoorbeeld vitamine B12, ferro, penicilline) moet met de voorschrijver worden overlegd over de noodzaak en kunnen alternatieven worden overwogen. Als alternatieven niet mogelijk zijn, dan kan de intramusculaire injectie worden uitgevoerd bij een INR van 1,8 – 2,2.

Bij invasieve ingrepen met een laag bloedingsrisico kan in het algemeen de antistollingsbehandeling met een VKA worden gecontinueerd mits aan bepaalde voorwaarden is voldaan. De INR moet niet boven de therapeutische range liggen en lokaal-hemostatische maatregelen moeten mogelijk zijn.

Invasieve ingrepen met een laag bloedingsrisico

Veel voorkomende ingrepen met een laag bloedingsrisico:

• behandeling door mondhygiënisten
• tandheelkundige ingrepen
  • extractie van 1-3 tanden of kiezen
  • operatieve verstandskies verwijdering
  • parodontale behandelingen
  • operatieve wortelkanaalbehandelingen
  • abcesincisie
  • plaatsen van implantaten
• kleine dermatologische excisies
• cataract operatie, indien geen retrobulbaire anesthesie wordt toegepast
• iedere ingreep waarbij goede lokaal-hemostatische maatregelen mogelijk zijn

Voor de meeste tandheelkundige ingrepen , uitgevoerd door de tandarts of door de mondhygiënist, is het niet noodzakelijk de behandeling met een VKA te onderbreken. Maar er moet hierbij aan bepaalde voorwaarden worden voldaan die zijn neergelegd in het ACTA-protocol. Eén van de voorwaarden is dat de INR niet hoger is dan 3,5 tijdens de behandeling. Een INR-bepaling 1-3 dagen voor de ingreep zal dus meestal voldoende zijn.

Voorwaarden voor continueren VKA bij een aantal tandheelkundige ingrepen

• de ingreep wordt zo atraumatisch mogelijk verricht
• na de extractie wordt de wond gehecht
• de patiënt verlaat de praktijk pas als de bloeding gestelpt is
• de patiënt spoelt de mond met 10 ml 5% tranexaminezuur mondspoeling (50 mg/ml), 4 maal daags gedurende 5 dagen. Hiervoor is dus 200 ml nodig. De apotheken kunnen deze mondspoeling bereiden.
• de patiënt ontvangt mondelinge en schriftelijke instructies over het postoperatieve beloop en de te nemen

maatregelen bij een nabloeding

• de patiënt meldt zich telefonisch bij de tandarts als een nabloeding toch optreedt en niet zelf te stoppen is
• de tandarts of zijn vervanger is voor de patiënt bereikbaar buiten kantooruren
• de INR is niet hoger dan 3,5
• is de INR > 3,5 en mag deze niet naar een lagere waarde worden bijgesteld, dan volgt verwijzing naar een kaakchirurg.