Vka, zwangerschap en kraamperiode

De indicaties voor antistollingsbehandeling en de risicofactoren voor het krijgen van een trombo-embolie tijdens de zwangerschap en de kraamperiode (tenminste 6 weken) worden hier in het kort beschreven.

• Een groep vrouwen is reeds ingesteld op een vitamine K-antagonist (VKA) als ze zwanger worden, in de meeste gevallen vanwege een mechanische hartklepprothese of een (recidief) veneuze trombo-embolie (VTE).
• Zwangerschap en kraamperiode veroorzaken een verhoogd risico op VTE. Hiervoor zijn meerdere verklaringen. Er treden fysiologische stollingsveranderingen op o.a. een toename van de procoagulante activiteit van het stollingssysteem door stijging van de concentraties van een aantal stollingsfactoren en een afname van de anticoagulante activiteit. Daarnaast is er een toegenomen veneuze stasis, immobilisatie, vaatlaesies bij partus en chirurgische interventies (met name sectio caesarea). Fatale longembolieën zijn een belangrijke oorzaak van maternale sterfte in de westerse wereld. De precieze incidentie van VTE tijdens de zwangerschap en kraamperiode is onbekend. In de literatuur wordt een incidentie van veneuze trombo-embolische aandoeningen in de zwangerschapbeschreven van 0,5-1 per 1000 zwangeren. Dit is ongeveer vijf maal hoger dan bij niet-zwangere vrouwen van dezelfde leeftijd. Post partum is er een risico op 1-2 per 1000, hoger dus dan in de zwangerschap.
• Na sectio caesarea en bij immobilisatie zowel in de zwangerschap als in de kraamperiode is profylactische antistolling geïndiceerd.
• Vrouwen met één of meerdere risicofactoren voor het krijgen van een VTE, trombofiliefactoren genaamd, hebben een hoger risico op een VTE tijdens de zwangerschap en in het kraambed dan vrouwen zonder deze risicofactor.

Samenvatting risico’s op het vóórkomen van een veneuze trombo-embolie (VTE) in de zwangerschap

Samenvatting risicostratificatie

Laag risico (0,5%-2%)

Asymptomatische vrouwen met bekend dragerschap van factor V Leiden, protrombinemutatie, milde hyperhomocysteïnemie, hoog factor VIII. Vrouwen met 1 eerdere episode van uitgelokte VTE (inclusief hormonale therapie/pil)

Intermediair risico (2%-5%)

Asymptomatische vrouwen met deficiënties van antitrombine, proteïne C, proteïne S, gecombineerde of homozygote defecten. Vrouwen met een eerdere episode van idiopatische VTE. Vrouwen met antifosfolipidensyndroom op basis van niet-VTE (bv. herhaalde miskramen).

Hoog risico (>5%)

Vrouwen met 1 eerdere episode van VTE en bekende erfelijke of verworven trombofilie. Vrouwen met recidiverende episodes van VTE. Teratogeen effect vka's

VKA’s passeren de placenta. Ze hebben een teratogeen effect in de 6e - 16e week van de zwangerschap. De embryopathie kan zich uiten als nasale hypoplasie en epifysaire afwijkingen. Evenals voor de aanmaak van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren, is vitamine K o.a. noodzakelijk voor de aanmaak van osteocalcine. Ook hierbij bestaat een vitamine K-cyclus die door de VKA’s wordt geblokkeerd met als gevolg verminderde aanmaak van het eiwit osteocalcine. Gedurende de hele zwangerschap wordt het gebruik van VKA’s geassocieerd met zelden optredende afwijkingen van het foetaal centraal zenuwstelsel en met foetale bloedingen. Als er een indicatie is om te kiezen voor het voorschrijven van een antistoltherapie, dan is antistollingsbehandeling met een VKA een absolute contra-indicatie van de 6e - 16e week van de zwangerschap vanwege het teratogeen effect. Ook vanaf de 36e week worden geen VKA’s gegeven om bloedingen bij moeder en kind tijdens de partus te voorkómen. Als de keuze valt op de VKA acenocoumarol, dan mag dit middel alleen worden geslikt tussen de 16e en 36e week (eventueel vanaf de 12e week bij een mechanische hartklepprothese). heparine tijdens de zwangerschap

Heparine passeert de placenta niet. Om die reden wordt geadviseerd gedurende de hele zwangerschap heparine voor te schrijven. De voorkeur gaat uit naar behandeling met een LMWH, ook al zijn LMWH’s niet geregistreerd voor toediening in de zwangerschap. Aangezien in de zwangerschap het verdelingsvolume van LMWH’s kan veranderen, is het een overweging een keer per 1 à 2 maanden de anti-Xa spiegel te meten. Voor een aantal vrouwen is de subcutane toediening een belasting vanwege de subcutane hematomen en pijn bij het spuiten. Omzetting naar een ander LMWH of een dosering van eenmaal daags (indien tweemaal daags werd gespoten) kan worden overwogen. Het toedienen van intraveneuze ongefractioneerde heparine is ook een mogelijkheid, maar deze behandeling is niet gemakkelijk.

Kinderwens

• Aan vrouwen in de vruchtbare levensfase die een kortdurende indicatie voor antistollingsbehandeling met VKA’s hebben, wordt geadviseerd in die periode niet zwanger te worden.
• Vrouwen in de vruchtbare levensfase die een langdurige indicatie voor antistollingsbehandeling met VKA’s hebben, worden erop gewezen de behandelend arts en de trombosedienst te waarschuwen als er een kinderwens bestaat en/of als ze zwanger worden. Gezamenlijk kan dan een behandelplan worden opgesteld.
• Bij vrouwen die fenprocoumon gebruiken en aangeven een kinderwens te hebben, wordt overgeschakeld op acenocoumarol omdat dit kortwerkende middel na het stoppen bij het begin van de zwangerschap snel uit het bloed verdwijnt.

Zwangerschap

• Aan vrouwen met een kinderwens wordt geadviseerd bij het uitblijven van de menstruatie direct een zwangerschapstest te verrichten.
• Als een zwangerschap is vastgesteld, wordt acenocoumarol onmiddellijk gestopt. Als de zwangerschap wat later wordt vastgesteld, is aannemelijk dat in de eerste 6 weken van de zwangerschap het teratogene effect nog niet aanwezig is.
• Het advies is om de vrouw vitamine K te geven, over de hoeveelheid bestaat geen consensus. Bij acenocoumarol 1-3 dagen 5-10 mg vitamine K per dag en bij fenprocoumon langer, 1-3 weken. Hierdoor wordt de concentratie van de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren verhoogd, evenals die van osteocalcine dat noodzakelijk is voor de ontwikkeling van bot en kraakbeen. De concentratie van de VKA in het bloed daalt niet sneller door de vitamine K. Daarom moet vitamine K langere tijd worden gegeven, zeker bij fenprocoumon.
• Er wordt gestart met een heparine, bij voorkeur een LMWH, tweemaal daags subcutaan in therapeutische dosering. Het advies is om bij een VTE en mechanische klepprothese de LMWH tijdens de hele zwangerschap te continueren, maar bij een mechanische klepprothese is het ook mogelijk om van de 16e (eventueel vanaf de 12e) - 36e week op de VKA acenocoumarol over te schakelen.
• Als er een relatieve contra-indicatie bestaat tegen een LMWH (lokale spuitinfiltraten en/of hematomen, voorkeur van de vrouw) kan omzetting naar een andere LMWH of een dosering van eenmaal daags worden overwogen. Als de keuze valt op de VKA acenocoumarol, dan mag dit middel alleen worden geslikt tussen de 16e en 36e week (eventueel vanaf de 12e week bij een mechanische hartklepprothese).
• Als er een indicatie voor antistollingsbehandling optreedt tijdens de zwangerschap, wordt gestart met één van de heparines.

Kraamperiode

• In de kraamperiode kan wel een VKA worden voorgeschreven.
• Acenocoumarol gaat niet of nauwelijks over in de borstvoeding en kan veilig worden gegeven aan vrouwen die borstvoeding geven, als is gegarandeerd dat aan de baby de gebruikelijke hoeveelheid vitamine K wordt toegediend.
• LMWH wordt niet aangetroffen in de borstvoeding en kan veilig worden gegeven aan vrouwen die borstvoeding geven.

Preventie

Tijdens de zwangerschap:

• laag en intermediair risico: counselen, in principe ’watchfull waiting’
• hoog risico: LMWH tijdens de gehele zwangerschap

Kraamperiode:

• laag risico: counselen, in principe geen profylaxe, tenzij persoonlijke voorgeschiedenis van VTE
• intermediair risico: counselen, in principe profylaxe met LMWH
• hoog risico: doorgaan met LMWH of switchen naar een VKA

Duur

• Bij een VTE die tijdens de zwangerschap is opgetreden, moet de antistollingsbehandeling minimaal 6 maanden en tenminste tot 6 weken post partum worden gecontinueerd.
• Bij profylaxe met LMWH moet de antistollingsbehandeling tenminste tot 6 weken post partum worden gecontinueerd.
• Bij start van de antistollingsbehandeling tijdens de kraamperiode, moet de antistollingsbehandeling tenminste tot 6 weken post partum worden gecontinueerd.